營養風險篩查疾病嚴重程度評分專家共識

浙江省醫師協會營養醫師專業委員會 浙江省臨床營養中心 浙江省醫學會腸外腸內營養學分會 浙江省醫學會腫瘤營養與治療學分會 浙江省康復醫學會營養學專業委員會

隨著國家持續推動公立醫院高質量發展，（疾病）診斷相關分類（diagnosis related groups,DRG）付費模式開始實施，患者規范的營養評估和治療顯得越來越重要。我國的臨床營養干預措施主要圍繞“營養篩查-營養評定-營養診斷-營養干預-營養監測”的臨床管理路徑執行，營養篩查是整個流程的第一步，也是進行營養診斷、營養干預的前提[1]。目前常用的篩查工具是營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002），它由丹麥腸內腸外營養學協會制訂[2]，并為歐洲腸外腸內營養學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)和中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦[3-4]。NRS 2002具有較強的循證醫學基礎，也是目前為止唯一以臨床結局是否改善作為目標的營養風險篩查工具[5-8]。

2013年，國家衛生和計劃生育委員會（現為國家衛生健康委員會）發布了衛生行業標準《臨床營養風險篩查》（WS/T 427-2013）[9]，通過營養狀況受損、疾病嚴重程度、年齡3部分內容對成年住院患者進行營養風險篩查。其中疾病嚴重程度評分只針對髖部骨折、慢性疾病急性發作或有并發癥、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤、糖尿病、腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤、顱腦損傷、骨髓移植、ICU中急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）評分＞10分等疾病或患者[9]。其他類型患者疾病嚴重程度評分主要是按照其疾病嚴重程度并結合營養素的需要，尤其是蛋白質需求情況進行疾病種類“掛靠”，即根據NRS 2002評分說明進行賦分：1分，由于慢性病的并發癥入院，非臥床、蛋白質需求輕度增加；2分，由于疾病如大手術感染，患者臥床，蛋白質需求增加，但仍可通過人工營養滿足；3分，接受呼吸機支持、血管活性藥物等治療的重癥患者，蛋白質需求明顯增加，且無法通過人工營養滿足，但營養支持可以減緩蛋白質分解及氮消耗[2]。但是，隨著醫療技術的發展，腹部大手術比例逐漸降低，更多應用腔鏡、機器人等微創手術方式，疾病并發癥也越來越復雜，所以疾病嚴重程度評分急需具體細化。為此，浙江省醫師協會營養醫師專業委員會、浙江省臨床營養中心、浙江省醫學會腸外腸內營養學分會、浙江省醫學會腫瘤營養與治療學分會、浙江省康復醫學會營養學專業委員會共同組織浙江省內臨床營養專家，依據NRS 2002疾病嚴重程度評分的建議，結合臨床實踐經驗，參考相關文獻，詳細列出相關疾病嚴重程度評分，編寫《營養風險篩查疾病嚴重程度評分專家共識》，以期指導專業人員進行NRS 2002評估時做到客觀、準確。由于疾病種類眾多，為兼顧本共識的賦分同質化及可操作性，疾病分類主要參考《國際疾病傷害及死因分類標準（第十版）》（ICD-10）和《國際疾病分類（第九版）臨床修訂本手術與操作》（ICD-9-CM-3）依據是否手術，分為非手術、手術兩大類。本共識主要列舉出與營養密切相關的疾病，部分疾病對營養無特殊需求或者不影響機體代謝的未列出。

1 非手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分

非手術類疾病多數病程長，對機體和營養代謝的影響是一個漫長的過程。相關疾病嚴重程度評分主要依據是否影響患者胃腸道功能（如消化道疾病）、是否有特殊營養需求（如甲亢、慢性消耗性疾病）、是否存在物質合成障礙（如肝硬化失代償期）3方面進行。皮膚病主要依據皮膚破損程度，皮膚破損情況一方面反映了疾病的嚴重程度；另一方面，不同的皮膚破損程度對能量和蛋白質的需求也會有所不同。在進行相關皮膚類疾病賦分時參考了燒傷患者營養風險評分[10]。非手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分詳見表1。

表1 非手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分

續表1

2 手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分

營養不良可影響患者手術結局[16]。雖然外科手術方式已發生顯著的變化，但是圍術期患者的營養支持還是日益受到關注，也是加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的重要組成部分。研究發現，能量攝入減少會導致自身肌肉、脂肪組織分解，以及骨骼和內臟組織消耗，繼而造成體重減輕和細胞外液增多[17-19]。手術或創傷引起的應激會導致機體分解代謝狀態，從而增加機體對蛋白質和能量的消耗[20]。患者術前的營養狀況、手術復雜程度以及術后代謝狀態和個體充分攝入能量的能力對疾病結局都有重要的影響[21]。因此外科相關疾病嚴重程度評分主要根據手術方式、手術復雜程度及術后代謝程度進行綜合評分。手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分詳見表2。

表2 手術患者營養風險篩查疾病嚴重程度評分

3 小結

本共識對NRS 2002中疾病嚴重程度評分的原則與Kondrup等[2]制定的NRS 2002原則一致。疾病的嚴重程度會導致代謝應激，從而增加營養的需要，研究表明隨著疾病嚴重程度的增加，能量或蛋白質的需要量增加；慢性疾病并發癥急性發作，患者身體虛弱，基本不需要臥床，蛋白質需要量增加。但大部分患者能通過口服營養得到補充，此類患者給予疾病嚴重程度評分1分；患者臥床狀態，例如經過腹部大手術或嚴重的感染，蛋白質需要量大幅度增加，但很多患者通過人工營養可以獲得補充，此類患者給予疾病嚴重程度評分2分；持續機械通氣或者接受血管活性藥物治療的危重癥患者，蛋白質需要量增加到人工喂養也無法彌補丟失的程度，但可以顯著減輕蛋白質丟失或氮損失，此類患者給予疾病嚴重程度評分3分。由于疾病的嚴重程度隨著病情的發展而有變化，因此入院時有些患者的疾病嚴重程度評分較低，在進展后疾病嚴重程度評分增高。例如有些患者入院后接受了腹部大手術，臨床建議及時進行疾病嚴重程度評分。對于其他患者，在住院期間，建議每周進行1次復評，以此來早期監測和探查患者住院期間的疾病嚴重狀態的改變，從而早期采取營養治療來改善患者的臨床結局。

臨床疾病的分類越來越細，本共識已納入大部分的臨床疾病供臨床營養師、臨床醫師、護士參考，以幫助解決在營養疾病程度評分同質化的困惑，但仍有一部分疾病未列入其中，有待后續進一步更新、完善。

共識執筆人：張片紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、沈賢（溫州醫科大學附屬第一醫院）、黃曉旭（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、蔡斌（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、沈放（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

共識制定專家組成員（按姓氏筆劃數排序）：丁鴻雁（杭州市第三人民醫院）、于吉人（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、于驊（中國科學院大學寧波華美醫院）、王偉（紹興市人民醫院）、葉世偉（麗水市第二人民醫院）、馮麗君（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、馮鈺婷（浙江中醫藥大學附屬第二醫院）、劉武（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、紀偉平（溫州醫科大學附屬第二醫院）、李欣（中國科學院大學寧波華美醫院）、楊任華（浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院）、張美齊（杭州市中醫院）、苑思羽（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、范一宏（浙江省中醫院）、茅月存（中國科學院大學寧波華美醫院）、金麗琴（浙江省人民醫院）、周宏斌（浙江省人民醫院）、周建明（杭州市中醫院）、周建維（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、鄭培奮（浙江醫院）、胡智明（浙江省立同德醫院）、胡桂芬（金華市中心醫院）、韓春茂（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、傅攀（臺州市第一人民醫院）、潘勤（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、戴福仁（瑞安市人民醫院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突