胸腔鏡術前CT引導下Hook-wire單鉤定位單一肺結節效果觀察

徐憶寧 鄭屹峰 黃小燕 潘鋒

隨著低劑量胸部螺旋CT在體檢中的普遍應用，越來越多的肺結節被早期發現。其中部分肺結節被懷疑是早期肺癌[1]，但由于這類肺結節經皮穿刺活檢陽性率低，其術前診斷一直是臨床上的難題[2]。目前，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）切除病灶是治療肺結節的主要方法[3]，但術中術者無法直接觸摸結節，因此術前肺結節定位至關重要。CT引導下Hook-wire單鉤定位技術具有定位精準、并發癥輕微等優點[4]。筆者團隊將該技術應用于VATS術前肺結節定位，評估其臨床應用價值，并分析該技術進針角度對并發癥發生的影響，以提高定位的安全性，降低并發癥的發生風險，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年7月至11月湖州市中心醫院收治的擬行VATS病灶切除術的單一肺結節患者116例，術前均行CT引導下Hook-wire單鉤定位肺結節。其中男35例，女81例；年齡41～61歲，中位年齡53歲；結節位于左肺上葉33例，左肺下葉19例，右肺上葉41例，右肺中葉3例，右肺下葉20例；有肺部基礎疾病的患者11例；實性結節16例，磨玻璃結節100例；結節直徑5.05～7.70 mm，中位數6.25 mm；結節距離胸膜3.83～14.63 mm，中位數8.90 mm；結節周圍有明顯血管穿行者43例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：20180738-01），患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 定位前根據肺結節的大致位置，患者采取合適穿刺體位（仰臥、俯臥或側臥），使用荷蘭飛利浦醫療系統有限公司Brilliance CT Big Bore型CT儀行薄層掃描（掃描層厚2 mm），見圖1a。術者仔細觀察肺結節周圍血管分布情況及進針路線是否被肋骨、肩胛骨遮擋，選擇最佳進針路線，以盡量垂直胸膜為原則（進針路線與臟層胸膜切線的夾角為80°～100°定義為基本垂直），并測量進針深度。體表標記進針點后，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻至胸膜面，刺入乳腺定位針（愛瑯上海醫療器械有限公司，型號：BLN2010，規格：20 G×10 cm），經掃描確認針尖位于結節附近，釋放單鉤鋼絲并退出套針。重復靶區掃描，單鉤鋼絲前端位于結節10 mm范圍內，觀察并記錄氣胸、出血情況，見圖1b。暴露于體表外的鋼絲緊貼皮膚剪斷，并以6 cm×7 cm敷貼覆蓋固定，患者立即送入手術室。手術采用雙腔氣管內插管，全麻后取健側臥位，單肺健側通氣。術中首先將部分位于胸壁內的鋼絲帶入胸腔內，根據鋼絲判斷結節的具體位置，行局部楔形切除或解剖性肺段切除，保證切緣距離結節至少2 cm，取出標本后做快速冷凍病理檢查，根據病理檢查結果制定下一步手術方案。

圖1 術前CT引導下Hook-wire單鉤定位肺結節影像（a：患者女，48歲，左肺上葉結節行術前CT引導下Hook-wire定位，予合適區域行薄層掃描；b：同一患者，釋放帶鉤鋼絲后，鋼絲頭端位于結節10 mm內，術后無明顯氣胸及出血征象）

1.3 觀察指標 觀察患者VATS病灶切除術前肺結節定位結果及術后病理結果；統計定位術后并發癥發生情況，并分析并發癥發生的影響因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前定位結果 116例患者定位術后即刻CT靶區掃描顯示均定位成功，其中2例患者VATS術中發現定位鋼絲全部劃入肺內，定位成功率98.3%（114/116）。116例患者中進針角度基本垂直100例（86.2%），肺內進針深度16.00～23.43 mm，中位數19.70 mm，穿刺路徑胸壁軟組織厚度13.80～29.70 mm，中位數20.45 mm，穿刺定位時間10.00～12.75 min，中位數 11.00 min。

2.2 術后病理檢查結果 116例患者VATS病灶切除術后病理顯示惡性結節88枚（75.9%），包括貼壁生長型腺癌26枚，腺泡型腺癌9枚，混合型腺癌（部分貼壁生長型、部分腺泡型）52枚，鱗狀細胞癌1枚；良性結節28枚（24.1%），包括纖維增生結節13枚，淋巴組織增生結節3枚，肉芽腫性結節6枚，錯構瘤3枚，肺腺瘤樣不典型增生2枚，原位癌1枚。

2.3 并發癥發生情況及影響因素分析 116例患者CT引導下Hook-wire單鉤定位術后出現并發癥51例，并發癥發生率44.0%，其中有1例患者局麻后即出現少量氣胸（＜10%），考慮局麻深度超過胸膜面所致，定位術后行CT檢查氣胸量未見明顯增多。51例出現并發癥患者中少量氣胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），以上并發癥均無需特殊處理，且未發生空氣栓塞等嚴重并發癥。

單因素分析顯示，結節周圍有無血管、肺內進針深度、穿刺路徑胸壁軟組織厚度、進針角度均是患者定位術后發生并發癥的影響因素（均P＜0.05），見表1。多因素分析顯示，進針角度是否垂直胸膜切線位、肺內進針深度是患者定位術后發生并發癥的獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表1 肺結節患者CT引導下Hook-wire單鉤定位術后并發癥影響因素單因素分析

表2 肺結節患者CT引導下Hook-wire單鉤定位術后并發癥影響因素多因素分析

3 討論

隨著精準醫學理念的發展，精準影像的概念也隨之產生[5-6]，而肺結節VATS術前CT引導下穿刺定位就在該范疇之內。目前術前定位的方法有多種[7-8]，其中微彈簧圈定位步驟繁瑣，醫用膠注射速率過快又容易引起患者咳嗽，而Hook-wire定位具有操作簡便、定位精準、并發癥輕微等優點。本研究納入患者采用CT引導下Hook-wire單鉤定位技術，定位術后即刻CT檢查顯示均定位成功。VATS術中發現2例患者定位鋼絲全部劃入肺內，回顧分析這2例患者肺結節均位于上葉后段肩胛骨旁，穿刺路徑因肩胛骨及肋骨阻擋，定位均采用俯臥位非垂直胸膜進針。筆者認為鋼絲劃入肺內與肩背部軟組織較厚以及患者移動后肩胛骨牽拉相關，故該處結節的穿刺定位釋放鋼絲不宜過深，以免鋼絲劃入肺內損傷深部肺門大血管，但釋放鋼絲過淺又容易造成脫鉤，故穿刺路徑位于肩背部靠近肩胛骨旁的定位可考慮嘗試改用微彈簧圈定位。

VATS術前定位屬于有創性操作，輕微的并發癥在所難免。本組患者中出現少量氣胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），與文獻報道并發癥發生率基本一致[9]，這些并發癥均無需特殊處理，未發現空氣栓塞等嚴重并發癥，證明CT引導下Hook-wire單鉤定位是一種安全的定位技術[10-12]。單因素分析顯示穿刺路徑經過的胸壁軟組織厚度與并發癥的發生有關，因注射器針頭長度約3 cm，當穿刺路徑的胸壁軟組織厚度＞3 cm時會導致胸膜局部浸潤麻醉不充分，定位針突破胸膜時患者因疼痛改變體位，胸膜被劃傷的概率增加，故筆者認為對于穿刺路徑的選擇應盡量避開較厚的胸壁軟組織，實在無法避開時可使用長針進行胸膜麻醉。筆者單位目前使用穿刺活檢針（北京德邁特科技發展有限公司，規格型號：PCN 22 G×15 cm）進行深部的胸膜局麻。發現潛在混雜因素后，進一步行多因素分析，結果發現進針角度垂直胸膜切線位可明顯降低并發癥的發生。進針路線垂直臟層胸膜即順著肺紋理走行進針，當進針路線與胸膜切線的夾角＜80°或＞100°時，在進針的過程中雖然可以通過調整頭側或足側的方向避開較大的血管，但小血管被切割到的概率明顯增大，且針對胸膜增厚、粘連的患者，斜行進針不利于刺破胸膜，故筆者認為術前選擇合適的穿刺體位、進針方向盡量垂直胸膜，有利于減少并發癥的發生。

綜上所述，單一肺結節患者VATS術前CT引導下Hook-wire單鉤定位是一種成功率高、定位精準且操作簡便的技術，在臨床上值得推廣應用。穿刺時選擇合適體位、盡量垂直胸膜進針有利于降低并發癥的發生。