湖南省常德市缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證用藥規律分析

馬玉簫，童 驕，方 銳，蔣 黎*，葛金文

（1.常德市第一中醫醫院，湖南 常德 415000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

《中國腦卒中防治報告2019》顯示，缺血性腦卒中發病率平均每年增長8.3%，死亡率也呈逐年上升趨勢，至2019 年我國40 歲及以上人群現患和曾患卒中人數約為1704 萬[1]。第三次全國死因調查結果顯示，腦卒中成為我國成人死亡致殘的第一大原因[2]。缺血性腦卒中引發的腦損傷經歷5 個階段：超早期（0～6 h），急性期（6～24 h），壞死期（24～48 h），軟化期（3 天～3 周）及恢復期（3～4 周）[3]。通常將缺血性腦卒中急性期的時間定為發病后的14 d。 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]指出，可在時間窗內予以靜脈溶栓、血管內介入治療，同時強調使用抗血小板藥物或抗凝藥物等。 西醫在診療方面有一定的療效，但同時這些治療也增加了出血的風險。

中風一詞首次出現于《黃帝內經》，其中有“仆擊”“偏枯”等相關描述。 中醫將其發病因素多歸于“痰”“濕”“瘀”“濁”等[5]。 中醫學認為，缺血性腦卒中急性期屬于中風中經絡范疇，在其證型分布中，風痰瘀阻證占比最多[6]。 中醫藥治療缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證的療效確切[7]。 目前，西藥在缺血性腦卒中急性期的治療方面存在許多局限性。 相反，中醫藥突出了其在防治缺血性腦卒中急性期整體辨證論治的優勢。 因此，基于關聯規則與聚類分析，本研究意在探尋湖南省常德市缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證中藥處方的用藥規律，可為臨床提供診療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月至2021 年6 月在常德市第一中醫醫院、石門縣中醫醫院、桃源縣中醫醫院住院治療的缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證的患者200 例，整理其在住院期間的154 首中藥處方。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：依據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布的《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[8]。臨床上通常急性起病，表現為神經功能缺損，包括肢體乏力、言語障礙等，持續時間超過24 h，影像學檢查排除腦出血。 符合上述癥狀即可確診。

中醫診斷標準：依據2017 年國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》中風病中經絡的診斷，中醫辨證參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷療效評定標準》[9]。 主癥：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。 具有2 個主癥以上或2 個主癥、1 個次癥即辨證為風痰瘀阻證。

1.3 納入標準

（1）符合中醫中風病中經絡的診斷，辨證屬風痰瘀阻證；（2）符合西醫缺血性腦卒中診斷標準，處于急性期且神志清晰的患者；（3） 具有3 家中醫醫院腦病中風科住院病歷處方的患者。

1.4 排除標準

（1）診斷為缺血性腦卒中但因意識障礙不能配合者；（2）合并肝腎功能損傷、風濕免疫疾病或骨性疾病；（3）缺血性腦卒中由惡性腫瘤、血液及造血系統疾病等導致。

1.5 數據的規范化

將處方信息規范化處理。 將多個異名統一到一個正名，如將“土白術”統一為“白術”，“川牛膝”統一為“牛膝”等。藥物性味、歸經等均以《中藥學》[10]為依據。

1.6 數據錄入與分析

（1）由1 人將所有信息（中醫證型、處方及其組成、中藥）收集并錄入數據庫，1 人進行核對，保證數據的準確性；（2）對治療缺血性腦卒中風痰瘀阻證的中藥進行關聯分析以及復雜網絡分析，設定支持度≥30%、置信度≥70%；（3）采用SPSS 25.0 對高頻藥物進行聚類分析，制作聚類分析樹狀圖。

2 結果

2.1 處方藥物的頻數分析

所收集處方共包括118 味中藥，中藥出現總頻數達2172 次。 其中頻數＞10 次的中藥見圖1。 治療缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方中，頻數較高的中藥主要為石菖蒲、半夏、甘草、白術、天麻、丹參、茯苓、川芎、紅花、地龍等。

圖1 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方的高頻藥物（頻數＞10 次）

2.2 處方藥物的四氣、五味、歸經分析

對治療缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方中涉及的118 味中藥進行四氣、五味、歸經的頻數分析，中藥歸經主要以歸肝、肺、脾、胃經為主，四氣以寒、溫、平為主，五味以甘、苦、辛為主。詳見圖2-4。

圖2 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物的四氣頻數分布

圖3 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物的五味頻數分布

圖4 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物的歸經頻數分布

2.3 關聯規則分析

將規范后的缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證的處方藥物構建關聯規則模型，以及支持度和置信度，設定支持度≥30%、置信度≥70%計算得到中藥組合。 置信度排列在前20 位的藥對見表1。 置信度較高的常用藥對組合為茯苓-半夏、白術-半夏、丹參-半夏、紅花-半夏、天麻-半夏、茯苓-白術、川芎-半夏。 藥物間關聯網絡見圖5。

圖5 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物關聯規則網絡圖

表1 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方置信度前20 位藥對的關聯規則

2.4 聚類分析

對154 首治療缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方的高頻藥物進行聚類分析，取使用頻數前10 位中藥，聚為4 類時效果最好。 圖6 為聚類分析樹狀圖，表2 為聚類結果。

表2 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物核心組合

圖6 154 首缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證處方藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

痰、瘀為缺血性腦卒中急性期（中風中經絡）風痰瘀阻證的主要致病因素，并在其發展、轉歸中，貫穿始終。人體攝入水谷，胃主受納，后傳至小腸，小腸分清泌濁，清者經脾、肺、腎輸布全身，濁經三焦，下至大腸膀胱，排出體外。人體上述臟腑功能的失調會導致津血氣化功能失常，遂產生痰、瘀這兩大主要病理產物。 痰濕聚集化為熱，熱盛生風，內風與痰濕同時存在于人體之中，故見中風。 風挾痰瘀流竄于全身經絡之中，故見半身不遂，口舌斜，舌強語謇；痰瘀停滯于筋脈，使其失去津液的濡養，遂出現肢體麻木。

本研究通過探究缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證辨證用藥規律，發現處方組方藥物以石菖蒲、半夏、甘草、白術居多，主要為化痰、開竅、利水滲濕、活血、健脾類中藥。石菖蒲“祛痰穢”“通九竅”“益心智”“通神明”，石菖蒲中的揮發油等成分對神經細胞有明顯的活性保護及調節作用，故被廣泛應用于神經系統相關疾病[11]。半夏“能主痰飲……味辛性溫也”，半夏中的生物堿等化學成分有良好的化痰功效[12]。甘草具有補脾益氣、清熱解毒之功，《本草從新》云“甘草可補脾胃不足”，通過補脾的“治本”之法以化痰濕。甘草中的甘草苷能顯著降低膽固醇及脂質代謝，從而降低缺血性腦卒中的發生[13]。 白術味苦甘，且性溫，可除濕益燥、和中健脾，常以臣藥的形式應用于腦血管疾病的治療[14]。 丹參可生血、祛瘀，現代藥理學研究表明，丹參提取物具有抗凝、抑制血栓形成、改善微循環、減少動脈粥樣硬化形成的作用[15]。川芎具有活血化瘀、行氣止痛之功，可增強血腦屏障功能，改善微循環，保護神經元和線粒體[15]。 故對于缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證者，臨證時應以化痰健脾中藥為主要治療藥物，輔以活血祛瘀藥，往往能達到更理想的治療效果。

本研究所選中藥四氣主要為寒、溫、平。 痰濕雍滯郁而化熱，以寒性藥清瀉里熱。祛風化痰中藥多為耗散元氣之品，故祛風化痰的同時，兼以溫陽，使正氣充足以祛邪外出。平性藥藥性緩和，加之中風多為老年患者，素體本虛，故以平性藥物平補平瀉。 五味以苦、甘、辛為主。苦味藥善清熱、燥濕。甘味藥善調補氣血。氣虛推動無力，血液運行不暢，氣滯血瘀，故治當補氣活血以疏通經絡。 歸經主歸脾、肝、胃、肺經。 胃受盛水谷，脾將飲食物化為水谷精微，水谷精微通過肝、肺輸布至全身各處，若脾、肝、胃、肺功能異常、氣化失司，津液輸布障礙，則釀濕生痰，痰飲停滯，阻滯氣機，停留為瘀，則致痰瘀互結，發為中風。因此，對于缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證患者的治療，多選用歸脾、胃、肝、肺經的中藥保障水液正常代謝。本研究納入處方所選中藥的性味歸經，符合風痰瘀阻證病因病機，體現出中醫藥治療缺血性腦卒中急性期的優勢。

關聯規則分析顯示，常用藥對組合主要為茯苓-半夏等；聚類分析體現常德市治療缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證常用的核心用藥為健脾祛濕藥、化痰藥的組合，并常與理氣藥、活血藥、清熱藥等相配伍，如當歸、川芎、地龍等，健脾化痰祛濕兼以活血活絡。通過復雜網絡分析，獲得治療風痰瘀阻證所使用的核心方藥，分析發現，其方藥組成主要為化痰通絡湯、半夏白術天麻湯、補陽還五湯中的君臣藥。化痰通絡湯源自國醫大師劉祖貽，有研究表明，化痰通絡湯可以通過改善急性腦梗死患者血液流變學指標和神經功能缺損，減少炎癥反應，降低血栓形成危險因子的水平，提高急性腦梗死的臨床療效[16]。 《醫學新悟》 道：“痰濕壅遏者……半夏白術天麻湯主之。 ”半夏白術天麻湯可減少腦細胞損傷，保護血管內皮細胞，減輕血管損害[17]。 清代王清任《醫林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”其認為氣虛致血液不行，停滯產生血瘀，并創立補陽還五湯補氣活血通絡。 研究表明，補陽還五湯能夠保護腦缺血再灌注損傷過程中血腦屏障的完整性[18]。故對痰濕兼有氣虛的患者，往往還需佐以益氣活血化瘀藥。

綜上所述，常德市缺血性腦卒中急性期風痰瘀阻證的治法法則是以化痰祛瘀為基礎，輔以健脾、化濕、益氣、活血等。 本研究結論基本客觀地概括出常德市治療缺血性中風急性期風痰瘀阻證的相關中藥處方用藥特點，具體臨證實踐運用還需結合臨床診療進行個體化綜合分析。 由于本研究所選病例樣本量有限，可能帶來一定統計偏倚。 因此，還需要進一步開展大規模的病例處方調查研究，以期為中醫藥治療缺血性中風急性期風痰阻絡證提供更為準確的診療方案。