醫護團隊聯合干預對社區2型糖尿病患者血糖控制與生活質量的影響

祁 俊 俞學芳

（1.江蘇省鹽城市鹽都區大岡中心衛生院，江蘇 鹽城，224000；2.江蘇省鹽城市鹽都區龍岡鎮衛生院，江蘇 鹽城，224000）

近年來，全球糖尿病患病率迅速增加，已成為威脅人類健康的重大疾病，約30%的老年人罹患糖尿病且2型糖尿病占95%以上。2019年全球糖尿病患病率為9.3%（4.63億），預計2030年將增至10.2%（5.78億），2045年將增至10.9%（7.0億）。國際糖尿病聯盟預測，糖尿病已成為21世紀最大的全球性流行病。國內流行病學調查數據顯示，2015～2017年我國18歲以上人群糖尿病患病率高達12%，治療率不足50%。社區2型糖尿病患者大多年齡偏大、文化程度不高，對疾病認識不足，自我管理能力有限，2型糖尿病患者的飲食控制、運動鍛煉、血糖監測和藥物治療的依從性亟待加強。家庭醫生簽約式服務模式是由全科醫生、社區護士、公衛醫師等組成的社區衛生服務團隊，通過簽約服務模式與居民建立一種長期、穩定、信任的關系，為居民提供連續、全面、有效和個性化的醫療指導的保健服務，目前已經成為包括糖尿病、高血壓在內的社區慢性病患者開展健康教育的重要手段。由于社區醫務人員對轄區內居民的健康狀況、生活習慣比較了解，由醫護管理團隊對社區糖尿病患者開展糖尿病綜合干預與管理服務，干預措施更具有針對性，有利于提高患者治療的依從性。本研究以社區2型糖尿病患者為研究對象，探討家庭醫生簽約服務背景下，通過醫護團隊聯合干預，對社區2型糖尿病患者血糖控制效果與生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鹽城市鹽都區大岡中心衛生院2020年6月～2021年12月收治的120例2型糖尿病患者為研究對象。按照隨機數表法將120例患者分為觀察組和對照組。觀察組60例，男31例，女29例；年齡55～77歲，平均年齡（66.00±5.30）歲；病程3～16年，平均病程（8.80±2.30）年。對照組60例，男33例，女27例；年齡54～78歲，平均年齡（65.00±4.20）歲；病程5～19年，平均病程（8.70±2.50）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究通過鹽城市鹽都區大岡中心衛生院醫學倫理委員會審查并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合2017中國2型糖尿病防治指南診斷標準，隨機血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L。病情平穩，所有患者均能進行良好溝通交流。

排除標準：伴有嚴重意識障礙、不能進行良好溝通者、合并惡性腫瘤及其他慢性重癥疾病者。糖尿病急性并發癥DKA、HHS，慢性并發癥糖尿病腎病Ⅳ期以上、糖尿病視網膜病變Ⅴ期以上者。

1.3 方法

對照組：接受藥物治療基礎上，醫護人員為患者制定飲食計劃，指導規律運動，囑定期監測血糖，開展糖尿病常規健康管理。

觀察組： 在對照組的基礎上，通過家庭醫生簽約服務，由醫護團隊為患者提供長期的、連續的、全方位的、有針對性的糖尿病綜合干預與管理服務。

干預方式：（1）成立綜合干預小組。干預小組一般由4人組成，其中，全科醫生1名（為糖尿病患者的責任醫師，負責對患者的治療提供專業咨詢與用藥指導），護士1名（負責對患者進行飲食指導、運動干預，胰島素規范注射指導，干預后，對患者的健康行為進行評價記分），檢驗師1名（負責血糖自我監測指導，定期進行FPG、2 hPG、HbA檢測），公共衛生醫師1名（負責建立和管理患者健康檔案，使用生活質量量表SF-36進行評價記分）。

（2）建立健康檔案。記錄患者一般情況，如姓名、性別、年齡、文化程度，身高、體質量、腰圍、BMI指數、血壓、血脂、血糖及心、腦、腎、血管等基礎性疾病情況；了解患者用藥種類、劑量及每天服藥次數，使用血糖儀品牌、類型與每天血糖監測次數，記錄每次血糖檢測結果，詢問患者糖尿病病程、家族史、煙酒史和飲食習慣等，登記患者的聯絡信息，根據隨訪情況及時記錄更新患者個人健康檔案。

（3）進行健康評估。①病情評估：詢問患者病程時長，進行體格檢查，了解有無并發癥及合并癥。檢測FPG、2 hPG、HbA等項目。②知識評估：運用開放式提問方法，了解患者對糖尿病的認知程度。③心理評估：觀察患者情緒狀態，了解患者平時是否能正常工作、生活及對疾病的心理承受能力。④家庭評估：了解家庭經濟狀況、家庭成員的支持情況和醫保支付情況等。

（4）制定干預策略。①全科醫生每月1次電話隨訪，每年不少于4次登門隨訪；對血糖控制不理想或出現低血糖的患者立即隨訪，及時調整用藥方案。每年為簽約糖尿病患者組織一次免費的、全面的健康體檢；②社區護士每月對患者干預2次，1次電話干預，1次登門干預，干預內容主要包括飲食干預、胰島素規范注射指導及運動康復鍛煉等方面的健康教育，要求患者及患者家屬參與；③檢驗師負責在門診或第一次登門服務時教會患者和家屬正確使用血糖儀，并在干預前和6個月后對患者進行FPG、2 hPG、HbA檢測；④公共衛生醫師在干預滿6個月后，使用“生活質量SF-36量表”分別對兩組患者進行評價記分。

干預內容：（1）飲食干預：由社區護士向患者介紹糖尿病飲食治療的目的、意義以及具體方法，根據其體質量和運動強度，計算每日所需的三大營養物質的量及總熱量，每日的熱量供應穩定在1 500～2 000 kcal，保證合理營養?？砂疵咳杖头峙錇?/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式，規律飲食、定時定量。改善進食習慣，注意進餐順序，少食多餐、慢吃、先湯菜后主食，有利于減少PPG波動。宜多選擇高能量密度、富含膳食纖維、低升糖指數的食物，增加蔬菜和適當比例低糖水果。通過飲食干預，結合自己的血糖、血壓、脈率、體質量情況，讓患者主動參與制定并實施有益于控制各項代謝指標的飲食計劃。

（2）運動干預：根據患者的年齡、體力、病情及有無并發癥等不同條件，擬定出合理的、個體化的運動處方，循序漸進，長期堅持。老年2型糖尿病患者可選擇個性化、易于進行、有增肌作用的全身和肢體運動方式，運動前做些熱身運動，運動中防跌倒、防骨折，運動時間控制在30～45 min/d。血糖 ＞14～16 mmol/L、明顯低血糖或者血糖波動較大、有糖尿病急性并發癥和嚴重心、腦、腎、眼等慢性并發癥者暫不適宜運動。

（3）胰島素使用干預：胰島素標準化使用需要醫護人員和患者密切合作，醫護人員培訓及其專業技能提升、患者自身綜合教育以及醫患雙方溝通至關重要。告知患者普通胰島素應在餐前30 min皮下注射，指導患者正確使用胰島素注射筆，抽取胰島素量要準確，并教會患者皮下注射的部位和方法，注意輪換注射部位，以免引起局部組織硬化，造成脂肪萎縮而影響胰島素吸收。用后的注射針頭放入銳器盒中，不可隨意將未處理的注射針頭丟入公共垃圾桶或垃圾場。

（4）用藥干預：全科醫生要詳細介紹藥物的使用時間與方法。包括降糖藥物的種類、作用機制，教育患者根據血糖情況或遵照醫囑調整藥物劑量。同時，讓患者和家屬熟悉降糖藥物的不良反應，特別注意心慌、出汗、饑餓感、四肢無力等低血糖的早期反應癥狀。指導患者隨身攜帶糖果或餅干，一旦出現低血糖反應立即食用。老年2型糖尿病患者容易合并心腦血管疾病，常服用多種藥物，對這類患者應當向其講明各種藥物的相互影響，避免聯合用藥產生的不良反應。通過用藥干預，讓患者關注和學習自己所用藥物療效和不良反應，服藥時間與起居、進餐的關系，按醫囑整理全天的服藥單，做到按時按量服用。

（5）自測血糖干預：檢驗師教會患者和家屬血糖儀的使用方法及注意事項。第一次使用血糖儀和換用新的試紙條時，需要進行校準。試紙條應存放在陰涼干燥處，避免陽光照射，每次使用后需密封保存。采血使用一次性針頭，做好消毒工作。不要過分擠壓手指，讓血慢慢溢出即可。病情變化時進行多點或連續性血糖監測（SMBG），為降糖治療提供準確信息。教會患者分析影響血糖變化的因素并找尋解決方法，定期到醫院進行代謝指標檢查。

1.4 觀察指標

健康行為養成：針對飲食控制、按時用藥、規律運動和定期檢測血糖等健康行為養成，自行設計量表，每個維度設計5項考核內容，每項2分滿分計10分，達到6分以上為此項健康行為達標。健康行為達標率=健康行為達標例數/總例數×100%。

血糖變化情況：在干預前和6個月后檢測患者的FPG、2 hPG及HbA水平。

干預前后生活質量：采用生活質量量表（SF-36）進行評價。該量表共涉及生理功能、軀體疼痛、總體健康、精力、生理職能、精神健康、情感職能、社會功能8個維度，每個指標包含2～10個題目，其中生理職能與情感職能為主觀題，不計分數，其余指標均分為4～5等級，即0、1、2、3、4分，將各指標得分相加并轉化為百分制后，分值為0～100分，分數與生活質量呈正相關。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者健康行為比較

6個月后，患者在嚴格飲食控制、按時按量用藥、堅持規律運動、定期檢測血糖等4方面，觀察組健康行為達標率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血糖變化情況比較

干預前，兩組患者FPG、2 hPG及HbA差異均無統計學意義（P＞0.05）， 6個月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者SF-36量表評分比較

干預前，兩組患者SF-36量表評分差異無統計學意義（P＞0.05） ；干預6個月后，觀察組和對照組SF-36量表評分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01），且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 有利于健康行為的養成

糖尿病患者治療效果及生活質量的提高除了醫護努力外，更有賴于其自身管理，有效的糖尿病自我管理是幫助糖尿病患者維持自身健康行為的基礎。本研究表明，對社區糖尿病患者給予以家庭為單位的綜合干預，發揮醫護團隊優勢，根據患者實際情況，制訂個性化的干預方案，通過對患者的健康教育、飲食指導及運動干預，教會其胰島素注射和血糖監測方法，針對性地糾正患者的不良生活方式，實現自我管理。醫護干預6個月后，觀察組患者在飲食控制、規范用藥、規律運動、定期檢測血糖等4個方面健康行為評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

3.2 有利于血糖水平的控制

糖尿病患者需要終生治療，維持患者的正常血糖水平是延緩糖尿病加重的重要策略。2型糖尿病患者血糖控制在目標范圍內，能有效降低和延緩急、慢性并發癥的發生。社區衛生服務團隊專業性強，干預更具有針對性。本研究顯示，醫護團隊綜合干預6個月后，患者FPG、2 hPG、HbA等3項血糖控制指標觀察組均低于對照組。

3.3 有利于生活質量的提高

2型糖尿病患者因長期受疾病的影響會出現易怒、恐懼等心理，通過醫護團隊聯合干預，有針對性地實施心理疏導，可緩解其負性情緒，鼓勵患者積極面對，增強其治療的信心。研究證實，接受糖尿病干預患者干預后，生活質量顯著提高。6個月后，生活質量量表（SF-36）評分觀察組高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，家庭醫生簽約式服務模式下，由全科醫生、社區護士、公衛醫師等組成的社區衛生服務團隊，對社區2型糖尿病患者實施聯合干預，有利于患者健康行為的養成，改善患者的血糖水平，提高患者的生活質量，值得應用。