超聲引導下經皮微波消融治療良性囊實性甲狀腺結節療效的影響因素分析

劉紅艷， 許永強， 李小龍， 孫麗萍,

(1. 蚌埠市第一人民醫院超聲醫學科，安徽 蚌埠 233000； 2. 同濟大學附屬第十人民醫院超聲醫學科，上海 200072)

甲狀腺結節是臨床常見疾病，隨著高頻超聲檢查技術的廣泛應用，甲狀腺結節檢出率逐年升高，達到19%～67%[1]，約15%～25%的孤立性甲狀腺結節為囊性或以囊性為主，且多數為良性。結節出血和先前存在的結節隨后的變性被認為是大多數囊性病變的常見原因。根據美國甲狀腺協會的指南[2]，囊性結節被認為惡性腫瘤風險較低，其中，單純囊腫的惡性風險<1%；部分囊性結節無鈣化、無縱橫比大于1等可疑惡性特征的惡性風險<3%；部分囊性結節伴偏心實性區的惡性風險為5%～10%。然而，良性囊實性甲狀腺結節在某些情況下仍需要治療，如結節快速生長、美觀障礙或局部產生壓迫癥狀(頸痛、吞咽困難和咳嗽)，或患者心理負擔過重[3-4]。目前手術是良性囊實性甲狀腺結節的首選治療方法。然而，手術有一定的缺點，如創傷大、瘢痕、誘發醫源性甲狀腺功能減退風險等[5]。近年來，內鏡甲狀腺手術、化學消融、熱消融及其他治療方法一直備受推崇[6]。其中，超聲引導下的熱消融在臨床治療良性甲狀腺結節已被許多指南和共識推薦[7-8]。熱消融是一種有效的手術治療方法，具有很高的技術可行性，臨床成功率高，并發癥發生率低[9]。臨床廣泛應用的熱消融技術主要包括激光消融治療[10]、射頻消融[11]、微波消融和高強度聚焦超聲[12]。其中，微波消融具有較高的加熱速度，可以更快速地滅活病灶組織，而原位滅活的壞死組織在消融治療后被逐漸吸收，從而達到治療的目的[1]。臨床實踐表明，病變吸收的程度及速度因個體而異，明確影響治療效果的相關因素可以幫助醫生及患者提前預測治療效果，也可為優選微波消融治療提供依據。本研究應用微波消融技術治療一組良性囊實性甲狀腺結節并對其療效進行評估，旨在探討影響微波消融治療效果的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月至2021年6月在同濟大學附屬第十人民醫院與蚌埠市第一人民醫院行超聲引導下經皮微波消融治療的良性囊實性甲狀腺結節患者160例(160個結節)，其中男35例，女125例，年齡25～75歲，平均年齡(49.13±13.06)歲。納入標準：① 微波消融術前2次細針穿刺活檢提示結節為良性的患者；② 患者自覺有壓迫感、異物感或頸部不適；③ 因對疾病的焦慮或對結節的惡性改變的擔心而主動要求微波消融治療的患者；④ 拒絕傳統外科手術或不能耐受傳統外科手術的患者。排除標準：① 既往有甲狀腺結節治療史；② 同時行微波消融治療和聚桂醇硬化治療；③ 嚴重心、肺疾病及凝血功能障礙。

1.2 儀器設備

超聲診斷儀：Logiq E9超聲診斷儀(GE Medical Systems, 美國)和西門子Acuson S2000(Siemens Medical Solutions, 美國)。Logiq E9超聲診斷儀配備高頻線陣探頭ML6-15，中心頻率12 MHz，范圍6～15 MHz；西門子Acuson S2000配備高頻線陣探頭9L4，中心頻率7 MHz，范圍2～8 MHz。對比劑：聲諾維(意大利博萊科公司產品)，配制時加入0.9%生理鹽水5 mL制成混懸液，每次用量分別為2.4 mL(Logiq E9超聲儀)和2 mL(西門子Acuson S2000)。

微波消融儀器：MTI醫用微波治療儀系統為中國百德醫療集團研制。微波消融額定頻率為2 450 MHz(±10%)，輸出功率為0～120 W。甲狀腺微波消融選用的針頭端有一個絕緣體，絕緣體和針尖在超聲圖像下顯示為一個強回聲點，用于在消融治療時準確判斷進針位置和深度。采用的微波消融針型號為XR-A1410W(17 G)或XR-A1610W(16 G)，針管直徑為1.4 mm或1.6 mm，長度均為100 mm，針頭為3 mm，輸出功率25～35 W。輻射極消融范圍為11.1 mm×6.0 mm×0.9 mm至13.7 mm×7.4 mm×1.0 mm，長短半徑比例為5 ∶4。根據病灶的大小及位置選擇合適的針型。消融針內置水循環冷卻系統和測溫裝置，可防止消融組織碳化和配合主機報警保護裝置，使消融針桿維持在37°以下；水循環冷卻系統(常溫生理鹽水)一般為3個轉子，流率為40 mL/min。

1.3 微波消融步驟

1.3.1 術前評估 ① 術前行血液常規檢查、凝血功能檢查及甲狀腺功能檢查排除手術禁忌；② 應用超聲綜合評價結節灰階超聲特征及彩色多普勒血流顯像(CDFI)；③ 測量結節大小，并計算結節體積(V)，V=上下徑(a)×左右徑(b)×前后徑(c)×π/6。

1.3.2 消融方法 患者取仰臥位，頸部過伸，予以心電監護，實時監測血壓、心率、血氧飽和度。超聲引導下，2%利多卡因局部浸潤麻醉于皮下穿刺點至甲狀腺包膜之間，在甲狀腺包膜與頸總動脈、氣管、食管之間注射0.9%生理鹽水20～40 mL，形成“液體隔離帶”，防止熱損傷。微波消融儀器的輸出功率設置為30 W，提前將囊液抽干，對實性部分及囊壁采用多點移動式消融。結節消融成功需要同時滿足：① 目標結節完全被高回聲覆蓋；② CDFI提示結節內無血流信號；③ 超聲造影提示結節呈無增強。如結節有殘余的增強區，則需進一步補充消融。所有手術均由具有10年以上熱消融經驗的2位醫生完成。術后穿刺點貼一次性敷貼，并局部加壓冷敷。4 h后予以復查，觀察有無聲音嘶啞、局部血腫以及其他異常。

1.3.3 微波消融術后隨訪 記錄術中并發癥情況。于術后6個月行甲狀腺超聲檢查及甲狀腺功能檢查，記錄術后各隨訪時間點結節體積及不良反應。結節體積縮小率(volume reduction rate, VRR)=(術前體積-隨訪體積)/術前體積×100%。根據文獻報道[13-14]，VRR≥50%為顯著有效。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 基本資料

根據VRR分組，≥50%為顯著有效組(122例)，<50%為非顯著有效組(38例)，平均年齡分別為(49.55±12.76)歲和(47.76±14.77)歲，兩組年齡無統計學差異(t=0.558，P=0.58)。兩組結節術前平均體積分別為(6.02±7.15)mL和(3.61±2.89)mL，差異無統計學意義(t=-1.931，P=0.26)。顯著有效組中，VRR≥90%為41例(25.63%)，VRR=100%為6例(3.75%)。

2.2 兩組患者一般資料及甲狀腺結節常規超聲特征比較

單因素分析結果顯示，顯著有效組和非顯著有效組在性別、年齡、體重指數，結節最大徑、形態、血流、邊緣、縱橫比方面差異均無統計學意義(P均>0.05)，兩組間結節靠近危險三角、結節囊性比例<50%及結節伴鈣化的差異有統計學意義(P均<0.05)，見表1。所有患者術中及術后均未發現頸動脈、喉返神經、氣管、食管等損傷，甲狀腺功能指標均在正常范圍內波動。其中，10例(6.25%，10/160)患者術中及術后頸痛明顯，并放射至面部、耳后、牙根、肩部，未予治療，術后48 h內均自行緩解。

表1 兩組患者一般資料及甲狀腺結節常規超聲特征比較 例

2.3 微波消融治療效果的影響因素及預測模型建立

根據單因素分析結果，納入結節靠近危險三角、結節伴鈣化和囊性成分比例<50%進行Logistic回歸分析。結果表明，結節靠近危險三角(OR=26.076，95%CI: 6.983～97.424，P<0.001)和結節囊性比例<50%(OR=18.690，95%CI: 5.412～64.605，P<0.001)是預測VRR<50%的獨立影響因素(表2)。結節未靠近危險三角且結節囊性比例≥50%時，6個月隨訪時VRR≥50%的典型超聲圖像見圖1；結節靠近危險三角且結節囊性比例<50%時，6個月隨訪時VRR<50%典型超聲圖像見圖2。

表2 甲狀腺良性囊實性結節微波消融治療效果影響因素的Logistic回歸分析

A：術前結節大小為2.6 cm×1.1 cm×1.8 cm，結節體積為2.69 mL；B：術前超聲造影顯示病灶區無增強部分大于50%；C：微波消融術中；D：消融術后6個月，結節大小為1.6 cm×1.1 cm×1.3 cm，結節體積為1.19 mL，VRR為56%

A：術前結節大小為2.9 cm×1.4 cm×1.7 cm，結節體積為3.59 mL；B：術前超聲造影顯示病灶區部分呈等增強，部分呈無增強；C：微波消融術中；D：消融術后6個月，結節大小為1.9 cm×1.3 cm×1.5 cm，結節體積為1.93 mL，VRR為46%

在上述統計的基礎上，建立預測模型M=-3.855+(3.261×結節靠近危險三角)+(2.928×結節囊性比例<50%)。該預測模型的ROC曲線下面積為0.927，預測VRR<50%的最佳截斷值為-2.931，約登指數為0.740，對應的敏感性為78.9%(30/38)，特異性為95.1%(116/122)，準確性為91.3%(146/160)。結節靠近危險三角和結節囊性比例<50%曲線下面積分別為0.860和0.835。見圖3。

圖3 各影響因素及模型的ROC曲線

3 討論

傳統手術可以切除有癥狀的甲狀腺結節，緩解患者癥狀，減少惡變可能。然而，手術通常有一些風險，如喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、出血及影響美觀等[15]。非手術治療甲狀腺結節如左甲狀腺素治療和經皮熱消融治療已應用于臨床中[6-9]，然而，左甲狀腺素的療效仍有爭議，長期藥物治療可能會引起諸如骨密度降低或心房顫動等不良反應[16]。近年來，激光消融、射頻消融和微波消融作為熱消融治療良性甲狀腺結節的方法得到了廣泛的應用[17]。其中，Petrov等[18]使用美國國家醫學圖書館數據庫研究顯示，超聲引導下的甲狀腺結節激光熱消融是最有效的微創治療技術,在良性甲狀腺結節的治療中，該技術是一種替代手術干預的方法。 Larsen等[19]報道射頻消融治療結節小于2 cm、體積小于20 mL的甲狀腺良性實性或囊實性結節時，效果確切、安全、患者滿意度高。此外，它也是一種甲狀腺高功能結節的替代療法。Luo等[20]研究評估了良性甲狀腺結節微波消融患者171例(180個結節)，所有患者均接受超聲引導微波消融治療，隨訪6個月時甲狀腺結節VRR>50%者為79.7%，表明超聲引導下的微波消融治療良性甲狀腺結節是一種安全有效的方法。

本研究共納入160例良性囊實性甲狀腺結節患者，采用超聲引導下經皮微波消融治療，均未用聚桂醇硬化治療，予術后6個月隨訪。根據《2020年歐洲甲狀腺協會在良性甲狀腺結節中使用圖像引導消融的臨床實踐指南》報道[8]，甲狀腺結節微波消融6個月VRR≥50%為消融完全，否則為消融未完全。本研究中，VRR≥50%為76.25%，VRR<50%為23.75%，與Liu等[21]報道微波消融術后6個月的結果相符。單因素分析結果顯示，性別、年齡、體重指數，結節最大徑、形態、血流、邊緣、縱橫比等與消融效果無明顯關系，而甲狀腺囊實性結節靠近危險三角、囊性成分比例<50%和結節伴鈣化是消融不完全的影響因素。通過多因素Logistic回歸分析，確定結節靠近危險三角區和結節囊性成分比例<50%是影響結節再吸收的獨立危險因素。既往研究顯示，甲狀腺結節內部成分對消融療效的影響具有統計學意義[22]。分析原因為結節實性比例越大，相應的結節的血供就越豐富，需要消融的范圍就越大，術后整體吞噬吸收過程就越長；同時結節實性成分越多，血液灌注介導的冷卻效應則更為顯著，導致結節不完全消融，從而影響結節術后的吸收效果。Liu等[23]研究顯示甲狀腺結節靠近頸部危險三角區行微波消融易出現喉返神經損傷，為避免消融時熱損傷，靠近后包膜的結節發生不完全消融率較高。喉返神經直接走行在甲狀腺包膜的后部危險三角區，為避免損傷喉返神經，微波消融時囊實性結節可能存在不能被完全消融破壞的情況，形成不完全消融[24]。

綜上所述，微波消融治療良性囊實性甲狀腺結節安全有效，并發癥少，創傷小，無瘢痕，值得臨床推廣使用。其中結節靠近危險三角及結節囊性成分比例<50%是不完全消融的獨立危險因素。因此，臨床要特別注意術前評估相關因素，以獲取更好的治療效果。