肺癌化療患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管后發生上肢深靜脈血栓的危險因素及其風險預測列線圖模型構建

董鮮桃，張永杰，朱姝，孫倩，席從林，李娟，顧潤環

肺癌是一種患病率、病死率均排在首位的惡性腫瘤，其早期診斷水平較低，多數患者確診時已進展至Ⅱ～Ⅳ期，通過手術治愈的概率較低。為了提高Ⅱ～Ⅳ期肺癌患者預后，臨床上常于術后輔以化療。目前，肺癌患者化療期間多行經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管，其具有操作方便、對血管不良刺激少、可長期留置等優勢［1］。但PICC置管后可能出現感染、導管堵塞、上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）等并發癥，且以UEDVT較為常見［2］。研究表明，UEDVT的發生可對肺癌患者化療進程產生影響，如果栓子脫落還可引發肺栓塞等嚴重后果［3］。目前，有關肺癌化療患者PICC置管后UEDVT危險因素的研究較多，但有關其預測模型的研究報道少見［4］。為此，本研究探討了肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的危險因素，并構建其風險預測列線圖模型，旨在早期識別PICC置管后UEDVT高風險患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2021年10月在淮安市第二人民醫院腫瘤科行PICC置管的296例肺癌化療患者為研究對象，根據PICC置管后是否發生UEDVT將患者分為UEDVT組和非UEDVT組。納入標準：（1）經病理檢查確診為肺癌；（2）年齡≥18歲；（3）無PICC置管禁忌證。排除標準：（1）既往無深靜脈血栓形成病史者；（2）PICC置管后生存時間≤1個月者；（3）無法耐受彩超檢查者；（4）有出血傾向者；（5）因精神異常或其他原因無法配合醫護工作者。本研究經淮安市第二人民醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 置管方法 由PICC專科護士對患者進行置管，使用PICC穿刺包（美國BD公司生產，型號：4 Fr）。置管步驟：首先結合患者血管情況選擇合適的穿刺位置，患者取平臥位，穿刺上肢和身體呈90°，測量導管置入長度；對穿刺處消毒后以20°～25°角度進針，有回血后撤出針芯，隨后置入PICC。將導管置入后移除導絲，并安裝正壓接頭；采用0.9%氯化鈉溶液沖管，之后用無菌敷貼固定，最后通過胸片確認導管所在位置無誤。

1.3 UEDVT判定標準 經彩超證實患者是否存在UEDVT，其判定標準如下：（1）管腔不能被探頭壓扁；（2）管腔內有實質回聲；（3）管腔內血流信號缺失；（4）乏式反應減弱或消失；（5）對遠端肢體進行擠壓，血流增強、缺失或微弱；（6）伴有上肢腫痛、皮溫升高、皮膚發紺等癥狀［5］。

1.4 觀察指標 收集兩組患者的臨床資料、穿刺置管情況及實驗室檢查指標。其中臨床資料包括性別、年齡、合并癥、有無吸煙史、有無飲酒史、有無血栓史、有無手術史、有無骨折史、有無刺激性藥物使用史、病理類型及腫瘤分期，穿刺置管情況包括穿刺次數、穿刺靜脈、穿刺肢體、導管末端位置、置管時間、有無PICC置管史、置管時是否發生導管異位，實驗室檢查指標包括置管前纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板計數（blood platelet，PLT）。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。應用R軟件構建肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的風險預測列線圖模型，繪制ROC曲線以評價該列線圖模型對肺癌化療患者PICC置管后UEDVT發生風險的區分能力，采用擬合優度檢驗及校準曲線評價該列線圖模型對肺癌化療患者PICC置管后UEDVT發生風險的校準能力。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 296例患者中，51例發生UEDVT，UEDVT發生率為17.2%。UEDVT組中有糖尿病、血栓史、腫瘤分期＞Ⅱ期、導管末端位置在上腔靜脈上2/3者占比及血漿D-D高于非UEDVT組，置管時間長于非UEDVT組，差異有統計學意義（P＜0.05）；UEDVT組和非UEDVT組性別、年齡和有高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、手術史、骨折史、刺激性藥物使用史、PICC置管史、置管時發生導管異位者占比及病理類型、穿刺次數、穿刺靜脈、穿刺肢體、Fib、PLT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factor of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

（續表1）

2.2 多因素Logistic回歸分析 以肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表1中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時間延長、血漿D-D升高是肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factor of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

2.3 列線圖模型的構建及驗證 將上述危險因素引入R軟件，構建肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的風險預測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的曲線下面積為0.787〔95%CI（0.718，0.856）〕，最佳截斷值為0.186，靈敏度為0.863，特異度為0.894，見圖2。擬合優度檢驗結果顯示，該列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的概率與肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的實際概率比較，差異無統計學意義（χ2=6.472，P=0.565），見圖3。

圖1 肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的風險預測列線圖模型Figure 1 Risk prediction nomograph model of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

圖2 列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生EDVT的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

圖3 列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的校準曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting EDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

3 討論

作為長期輸液裝置，PICC目前已被廣泛用于肺癌患者化療藥物輸注治療中。PICC置管指經外周手臂靜脈穿刺，將導管間斷置入上腔靜脈，以防止外周靜脈和藥液直接接觸而引起損傷，且留置時間長又能在保證操作風險低的情況下滿足治療需求［6］。但有研究表明，肺癌患者PICC置管后常發生UEDVT，其可加重患者軀體痛苦，并阻礙患者化療順利進行，嚴重時甚至危及患者生命［7］。本研究結果顯示，296例患者中發生UEDVT 51例，UEDVT發生率為17.2%，高于林偉芬等［8］報道的16.09%及顧靜芝等［9］報道的11.54%。因此，有必要及早識別UEDVT高風險患者，并制定相應的防控策略，以降低患者PICC置管后UEDVT發生率。

本研究篩查出5個肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的危險因素，具體如下：（1）糖尿病。合并糖尿病的肺癌化療患者更易發生UEDVT，分析其原因為：長期高血糖可導致血漿中內皮素生成增多，自由基平衡失調及多元醇通路激活，從而加重血管內皮損傷程度，誘導血栓形成［10］。（2）腫瘤分期＞Ⅱ期。腫瘤分期＞Ⅱ期的肺癌化療患者PICC置管后更易發生UEDVT，考慮其原因為：腫瘤分期＞Ⅱ期者體內組織因子及凝血因子Ⅴ的含量更高，易引起血液凝結。且其纖溶能力降低，可導致血液高凝，從而增加UEDVT發生風險［11-12］。（3）導管末端位置在上腔靜脈上2/3。上腔靜脈下1/3處血流較為豐富，故將導管末端置于此處，輸注化療藥后可被快速稀釋，繼而減輕化療藥對血管內膜的損傷，避免發生UEDVT。而上腔靜脈上2/3處血流量較小，受湍流等因素影響，可延長化療藥和血管內膜的接觸時間，加重內膜損傷，從而引起UEDVT［13］。（4）置管時間。置管時間較長者更易發生UEDVT，原因是患者血管內皮損傷程度可隨PICC置管時間延長而加重，UEDVT發生風險亦隨之增加。（5）血漿D-D升高。D-D為交聯纖維蛋白經相應酶水解后產生的一種物質，其水平升高可在一定程度上反映機體纖溶亢進。研究表明，D-D水平升高提示機體呈高凝狀態［14］，故置管前血漿D-D升高者，置管后UEDVT發生風險較高。

列線圖模型是一種用于個性化預測某類事件發生風險的重要工具，其可將Logistic回歸分析篩選的影響因素進行有效整合，并以不同長度線段予以呈現，進而使預測結果更具可讀性［15］。楊方英等［16］研究結果顯示，列線圖模型可有效預測腫瘤患者PICC相關性UEDVT發生風險。但目前缺少肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的風險預測列線圖模型。本研究將多因素Logistic回歸分析篩選出來的5個危險因素（糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時間延長、血漿D-D升高）引入R軟件，構建了肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的風險預測列線圖模型，ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的曲線下面積為0.787〔95%CI（0.718，0.856）〕；擬合優度檢驗結果顯示，該列線圖模型預測肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的概率與肺癌化療患者發生UEDVT的實際概率比較，差異無統計學意義，提示該列線圖模型對肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的區分能力和校準能力較高。醫護人員應用上述列線圖模型可能有效甄別肺癌化療患者PICC置管后UEDVT高風險患者，并結合患者具體情況采取控糖等干預措施，必要時預防性應用抗凝藥，以盡可能避免患者發生UEDVT。

綜上所述，糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時間延長、血漿D-D升高是肺癌化療患者PICC置管后發生UEDVT的危險因素，而基于上述危險因素構建的列線圖模型具有較好的區分能力和校準能力，對有效甄別肺癌化療患者PICC置管后UEDVT高風險患者并科學制定干預策略具有一定指導作用。但本研究為單中心研究，且未進行外部驗證，故該研究的結論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：董鮮桃進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責撰寫、修訂論文，對文章整體負責、監督管理；張永杰、朱姝、孫倩進行數據收集、整理、分析；席從林、李娟、顧潤環進行結果分析與解釋；董鮮桃、席從林、李娟、顧潤環負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。