16例體外膜肺氧合急救患者的集束化管理策略探討

馬柱儀 葉靖儀 羅轉興

523000東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東東莞

體外膜肺氧合(ECMO)是當前臨床中最高級的一種生命支持手段，其主要是通過將患者的靜脈血引流至體外再經人工肺氧合器進行氧合作用后再輸回至動脈/靜脈，為患者提供心肺功能支持，其可為常規(guī)生命支持無效的危重癥患者搶救贏得時間[1]。然而，ECMO 是一項操作復雜、管理難度較大的治療技術，其對整個護理流程的要求非常高。相關研究指出，ECMO 治療前準備與實施流程是否規(guī)范、高效可直接影響搶救效果和患者的預后[2]。因此，制定嚴謹有序的ECMO 護理流程至關重要。集束化管理是近年新興的一種護理方法，其集合一系列有循證基礎的治療護理措施，能夠幫助醫(yī)護人員優(yōu)化護理服務，處理臨床相關難題[3]。目前集束化理念已廣泛應用于氣管插管患者氣道管理、中心靜脈導管護理、呼吸機相關性肺炎預防等，獲得了良好的效果。筆者將集束化理念應用于ECMO 救治的危重癥患者護理管理中，以規(guī)范其ECMO 治療過程，構建ECMO 準備和實施過程的集束化管理策略，現將其具體內容及實施效果報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年4月在東莞市人民醫(yī)院實施膜肺氧合救治的16 例危重癥患者的臨床資料。男11 例，女5 例；年齡23～69 歲，平均(47.06±8.88)歲；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征7例，暴發(fā)性心肌炎2 例，主動脈夾層2 例，腹膜炎2 例，其他3 例；ECMO模式：V-V轉流13例，V-A轉流3例。

納入標準：①均需進行ECMO輔助支持治療；②符合《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識》中ECMO治療適應證[4]；③年齡18～70 歲；④患者或其家屬簽訂了同意書，配合治療。

排除標準：①伴有嚴重肝功能障礙、重度神經系統(tǒng)疾病或重型顱腦損者；②有精神類疾病史或精神活性藥物濫用史者；③中途放棄ECMO 治療或轉院者；④臨床資料不齊整者。

方法：16例患者在進行ECMO 過程均采用ECMO集束化管理策略，包括制定專用的ECMO急救車、建立快速反應護理單元、對所需物品制定表格清單管理及建立ECMO標準化的培訓方案，具體內容如下。①ECMO 急救車：為了縮短ECMO 物品準備時間，對物品進行集束化管理，科室配備ECMO 物品行李箱1個，急救車1臺，固定位置存放，按照搶救車的要求進行管理，物品分類放置，平時行李箱內的物品禁止取用，ECMO 患者使用后立即補齊，并由機班護士每日清點、補充，每月由總務護士檢查，使搶救物品保持齊全，儀器、設備功能良好。②建立快速反應護理單元：成立ECMO快速反應護理團隊，該組由護士長(負責人)、組長(協調員)、器械組及預沖組組成。負責人主要工作為組建ICU 快速反應護理團隊，確定組長、器械組及預沖組的人員名單，確定ECMO團隊成員的職責。協調員主要負責ECMO 團隊的日常事務，包括協調團隊內外聯系，質量控制和監(jiān)測，制定規(guī)則、規(guī)范和操作流程，采集ECMO病例數據(ECMO患者數據資料、隨訪等)，人員調派排班，培訓和繼續(xù)教育，設備維護和耗材管理，并為團隊成員提供必要的支持和服務。團隊成員必須保持24 h 開通手機。ECMO 患者的護理由1 名專業(yè)的ICU 護士負責，對患者的病情進行密切觀察、及時評估并配合醫(yī)生采取可行的措施，協助監(jiān)測輔助循環(huán)期間的異常情況。③對所需物品制定表格清單管理：根據不同需要，制定《東莞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室儀器檢查保養(yǎng)清單》《東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科院內ECMO 置管物品核對清單》《東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科院外ECMO 置管物品核對清單》《外出ECMO 對方醫(yī)院準備用物清單》《東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科ECMO 外出檢查(轉運)物品核對清單》等。④建立ECMO 標準化的培訓方案：要求ECMO 團隊成員均應受過ECMO相關專業(yè)培訓并進行準入，包括1個月的相關理論授課及開展ECMO設備使用的現場培訓，模擬患者床旁實景操作和突發(fā)意外情況處理等。對于連續(xù)2個月未從事ECMO 工作的人員均要求重新進行ECMO 培訓。同時定期對ECMO團隊個人的工作能力進行考核，考核合格者才能參與ECMO治療。

觀察指標：記錄16 例患者在應用ECMO 救治過程中護理人員到位時間、物品準備時間、管道預充時間、ECMO 上機總耗時，并記錄在ECMO 上機過程中有無備物錯漏事件以及患者的生存情況。

結果

ECMO 上機耗時：實施集束化管理策略后，ECMO 救治團隊從第1例至第16例的護理人員到位時間、物品準備時間、管道預沖時間及上機總耗時逐漸縮短，且無備物錯漏事件發(fā)生。見圖1。

圖1 ECMO上機準備工作時間及總耗時

患者脫概率和生存率：16 例患者總脫概率75.00%(12/16)，總生存率68.75%(11/16)。

討論

ECMO 屬于一種醫(yī)療急救設備，該儀器的核心裝置是血泵和膜肺，分別發(fā)揮人工心臟、人工肺的替代作用，以為急危重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外循環(huán)、呼吸功能，進而為其提供生命支持。ECMO技術最早是在患有重度心肺疾病的新生兒救治中應用，近年逐漸應用于心力衰竭、呼吸衰竭等疾病中[5]。盡管ECMO 的應用逐年增加，但其總體成功率仍不高。相關研究報告指出，ECMO 低成功率與ECMO 上機準備時間長、ECMO 救治過程中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率密切相關，故尋找提高ECMO搶救成功率的有效方法是當前重癥醫(yī)學研究的熱點之一[6]。ECMO技術為急危重癥患者救治成功的重要步驟，同時也是一項操作復雜、管理較為繁瑣、費用昂貴的治療方法，其整個操作流程有非常嚴格的要求，需醫(yī)生、護理人員緊密配合，形成專業(yè)、嚴謹有序的協作方式。有研究指出，快速反應及嚴謹有序的護理操作程序對搶救配合工作至關重要[7]。國外報告其ECMO 建立時間平均在49 min，我國平均建立時間＞60 min[8-9]。《柳葉刀》中國相關報告建議ECMO 上機耗時盡量控制在60 min[10]。因此，如何有效構建快速反應護理單元，為ECMO 急救患者及康復贏得更多的寶貴時間，提高ECMO救治成功率顯得尤為重要和迫切。

集束化管理主要是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供一系列有循證醫(yī)學依據的安全有效的護理措施，這些干預措施聯合實施比單獨執(zhí)行更能達到良好的護理效果，其目的在于處理解決各種臨床問題，為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務，使護理措施更具系統(tǒng)性和科學性[11]。傳統(tǒng)ECMO 護理方法是護理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行護理，其工作較為被動，措施單一，缺乏系統(tǒng)性。筆者抓住ECMO上機準備和實施過程中的主要環(huán)節(jié)和關節(jié)點，將循證理念引入到ECMO 護理中實施集束化管理。本研究實施以制定專用的ECMO急救車、建立快速反應護理單元、對所需物品制定表格清單管理及建立ECMO標準化的培訓方案為主要內容的集束化管理策略，使ECMO每項操作步驟與護理內容環(huán)環(huán)緊扣，有序運作，將護理工作由以往的被動化向主動化轉變，加快了ECMO 操作時間，避免護理人員機械性等待執(zhí)行醫(yī)囑，研究結果也顯示，實施集束化管理策略后，ECMO 救治團隊的護理人員到位時間、物品準備時間、管道預充時間顯著縮短，且無備物錯漏事件發(fā)生，患者總生存率68.75%，說明在ECMO救治中實施集束化管理能夠顯著縮短ECMO 建立時間，提高ECMO 救治成功率。本研究在集束化管理中，通過制定專用的ECMO急救車以規(guī)范ECMO急救物品管理，縮短物品時間；通過建立快速反應護理單元，明確ECMO團隊中各位成員的職責，各司其職，分工協調，進而有效提高救治效率；通過對所需物品制定表格清單管理以避免備物錯漏發(fā)生，有助于保障ECMO上機、救治順利進行；通過加強醫(yī)護人員ECMO培訓以提高醫(yī)護人員的技能水平，形成專業(yè)的ECMO護理團隊，利于提高救治成功率。集束化管理中的每一項護理措施均是有證可循的，由具有豐富臨床經驗的護士通過結合臨床實際、查閱文獻對ECMO 整個操作流程進行全面正確的評估，針對提高ECMO 救治效率而確定的一系列有目的、計劃的集束化護理措施，進而形成標準化、規(guī)范的ECMO 實施流程，有助于促進ECMO 團隊相互配合快速完成操作，顯著節(jié)省救治時間，使得救治效率得以提高。與此同時，集束化管理還可以對ECMO操作進行量化管理，合理安排ECMO治療每一階段的操作順序，并要求ECMO團隊在規(guī)定時間內完成每一項操作，有效提升了團隊的配合默契度，提升搶救治療和成功率，不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源，還能夠減輕患者痛苦與經濟負擔。

綜上所述，集束化管理策略能夠規(guī)范ECMO的標準化操作流程，利于提高救治效率和成功率，保證治療順利進行，值得臨床進一步研究。但是由于本次研究納入的樣本量較少，結果可能存有一定的偏倚，有待設計前瞻性隨機對照試驗，增加樣本量以進一步驗證結論。