腫瘤負荷評分在獲得根治性切除肝內膽管癌患者預后預測中的價值

陳青，王征，2，周儉，2，3

（1.復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤外科，上海 200032；2.復旦大學肝癌研究所，教育部癌變與侵襲原理重點實驗室，上海 200032；3.復旦大學生物醫學研究院，上海 200032）

肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝內膽管上皮細胞的第二常見原發性肝臟惡性腫瘤，其發病率占原發性肝癌的10%～15%[1-2]。與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相比，其惡性程度更高，預后更差。ICC對化療和放療有抵抗性，根治性切除術被認為是ICC患者獲得治愈的唯一有效方法[3-4]。ICC復發率較高，術后5年總體生存率（overall survival，OS）僅為22%～24%[4-6]。因此，尋找對預后與治療有指導意義的標志物，加強術后輔助治療[經肝動脈化療栓塞（TACE）、局部放療、全身化療、免疫治療等]，對降低ICC患者術后復發有重要意義。

Sasaki等[7]首先報道應用腫瘤形態學特點（腫瘤最大徑與腫瘤數目）建立腫瘤負荷評分（tumor burden score，TBS），并確定了TBS可精準地預測結直腸癌肝轉移患者預后。最近研究報道TBS對TACE、肝移植或者肝切除術等治療的HCC患者預后具有較好預測價值[8-11]。目前，鮮見應用TBS預測ICC患者根治性切除術后臨床預后的研究報道。因此，本研究擬評估TBS在獲得根治性切除ICC患者預后中的預測價值，并探討其與臨床病理學特征的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年1月至2011年12月，在復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤外科接受根治性切除治療的7 140例原發性肝癌患者中（6 559例HCC，581例ICC），按照納入標準，最終322例ICC患者納入本研究。納入標準：（1）年齡≥18周歲、≤85周歲；（2）病灶局限于肝臟，術前檢查排除身體其他部位轉移；（3）ICC行根治性切除，鏡下病理顯示切緣陰性；（4）術后病理診斷證實為ICC；（5）術前未接受其他抗腫瘤治療；（6）臨床資料及預后信息完整。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）非根治性手術。患者術前簽署病例數據用于科學研究的知情同意書。

1.2 手術治療

所有ICC患者均行根治性切除并經病理證實切緣陰性（R0切除），肝切除術式根據腫瘤位置、大小、與肝臟及周圍重要血管的關系、區域淋巴結是否腫大、有無肝硬化及殘余肝體積等指標選擇，包括肝葉切除、肝段切除、肝局部切除、半肝切除和擴大半肝切除[12]。術前檢測或術中發現區域淋巴結腫大者，均行區域淋巴結清掃。

1.3 隨訪

ICC患者術后隨訪參考本研究團隊前期研究報道[13]，患者術后第1 個月開始隨訪，2 年內每3 個月隨訪一次，2 年后每6 個月隨訪一次。隨訪內容包括：體格檢查、血常規、肝腎功能、血清腫瘤標志物（AFP與CA199）、腹部超聲以及腹部增強CT或MRI等檢查。若有復發跡象，復查PET-CT監測腫瘤肝外遠處轉移。腫瘤復發患者根據腫瘤大小、數目以及位置行再次肝臟腫瘤切除、TACE、射頻消融或對癥支持治療等。隨訪截止時間為2014年4月。

1.4 中性粒細胞/淋巴細胞比值和淋巴細胞/單核細胞比值截斷值的設定

參考前期研究報道[14-15]，設定中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和淋巴細胞/單核細胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）的截斷值，NLR=2.49，LMR=4.45。

1.5 TBS的定義

根據Sasaki等[7]提出的腫瘤負荷評分TBS模型，對于每例ICC患者，從病理報告中獲得腫瘤最大徑和腫瘤數目。TBS定義為距離笛卡爾平面原點的距離，并包含兩個變量：腫瘤最大徑（X軸）和腫瘤數目（Y軸）。因此，TBS2=（腫瘤最大徑）2+（腫瘤數目）2[7，11]。

1.6 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件。采用受試者工作特征曲線（receiver operation curve，ROC）評估TBS、系統炎癥指數（NLR≥2.49、LMR≥4.45）和血清腫瘤標志物（CA199＞37 U/mL）對ICC患者術后OS的預測效能。X-tile軟件計算TBS的最佳截斷值[16]。采用Kaplan-Meier方法計算ICC患者術后無復發生存率（recurrence-free survival，RFS）和總體生存率（OS），組間比較行Log-rank檢驗。多因素Cox回歸分析篩選影響ICC患者術后預后的獨立因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

本研究共招募322 例ICC患者，其中男194 例，女128例。隨訪時間2.7～100.5個月（中位隨訪時間44.0個月）。隨訪過程中191例復發，187例死亡；123例合并乙型病毒肝炎感染，86例合并肝硬化；244例單發腫瘤，78例多發腫瘤；腫瘤最大徑≤5 cm者145例，＞5 cm者177例。根據TBS分布情況，將322例ICC患者分為低、中、高三個預后風險組：1.41 ＜TBS≤4.61（n=104）、4.92≤TBS≤10.30（n=176）、10.40≤TBS＜22.85（n=42），見圖1。

2.2 TBS與ICC臨床病理學特征的關系

結果顯示，TBS與血清CA199 ＞37 U/mL顯著正相關（P=0.004）；TBS與系統炎癥指數NLR≥2.49顯著正相關（P=0.001），而與LMR≥4.45 顯著負相關（P＜0.001）。TBS基于腫瘤最大徑與腫瘤數目構建，結果顯示，TBS與腫瘤最大徑（P＜0.001）及腫瘤數目（P=0.001）顯著正相關。此外，TBS與淋巴結轉移顯著相關（P＜0.001），TBS升高的ICC患者傾向于淋巴結轉移。進一步分析發現，TBS較高的患者（30/42，71.4%）TNM分期大部分處于Ⅲ+Ⅳ期，而TBS較低的患者處于Ⅲ+Ⅳ期，只占6.7%（7/104），差異有統計學意義（P＜0.001）。具體見表1。

表1 TBS與ICC患者臨床病理學特征的關系（例）

續表1

2.3 TBS預測ICC患者OS的效能

研究采用時間依賴的ROC曲線評價TBS、系統炎癥指數（NLR≥2.49、LMR≥4.45）、血清腫瘤標志物（CA199＞37 U/mL）預測ICC患者術后OS的準確性。結果顯示，TBS預測ICC患者術后OS的AUC為0.632（P＜0.001），高于NLR≥2.49（AUC=0.603，P=0.002）、LMR≥4.45（AUC=0.596，P=0.003）、血清CA199＞37 U/mL（AUC=0.564，P=0.051），見圖2。

圖2 TBS及其他臨床參數（NLR、LMR與CA199）預測ICC患者總體生存率的效能

2.4 TBS與ICC患者RFS及OS的關系

Kaplan-Meier生存分析顯示，TBS低風險組ICC患者的1、3 和5 年RFS為71.4%、52.1%和40.2%，顯著高于TBS 中風險組（分別為54.4%、36.6%和32.0%，P=0.0262）以及TBS高風險組（分別為26.3%、13.2%和13.2%，P＜0.0001），見圖3A。TBS低風險組ICC患者的1、3和5年OS為87.5%、63.8%和50.6%，也顯著高于TBS中風險組（分別為73.8%、42.1%和31.0%，P＜0.0001）及TBS高風險組（分別為48.9%、31.1%和13.8%，P＜0.0001），見圖3B。

圖3 不同TBS風險組患者的RFS（A）和OS（B）生存曲線

2.5 影響ICC患者預后的單因素分析

將TBS與其他臨床病理學特征納入Cox單因素分析，結果顯示，ICC患者的性別、年齡、血清AFP、Child-Pugh分級、HBV、HCV以及肝硬化狀態與患者的RFS和OS均無顯著相關；腫瘤最大徑（P=0.042）、腫瘤數目（P＜0.001）、淋巴結轉移（P＜0.001）、微血管浸潤（P=0.022）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P=0.016）、LMR≥4.45（P=0.048）以及TBS（P＜0.001）與患者RFS顯著相關；腫瘤最大徑（P=0.008）、腫瘤數目（P=0.002）、淋巴結轉移（P＜0.001）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P＜0.001）、LMR≥4.45（P=0.002）、血清CA199＞37 U/mL（P=0.001）以及TBS（P＜0.001）與患者OS呈顯著相關，見表2。

表2 影響ICC患者預后的單因素分析

2.6 影響ICC患者預后的多因素分析

Cox多因素分析顯示，腫瘤數目（HR1.757，95%CI1.271～2.429，P=0.001）、淋巴結轉移（HR1.954，95%CI1.355～2.817，P＜0.001）以及TBS（HR2.482，95%CI1.560～3.947，P＜0.001）是影響ICC患者術后RFS的獨立因素；腫瘤數目（HR1.570，95%CI1.127～2.186，P=0.008）、淋巴結轉移（HR2.262，95%CI1.590～3.219，P＜0.001）、LMR≥4.45（HR0.653，95%CI0.470～0.908，P=0.011）、血清CA199＞37 U/mL（HR1.407，95%CI1.054～1.878，P=0.021）以及TBS（HR4.759，95%CI2.553～8.870，P＜0.001）是影響ICC患者術后OS的獨立因素，見表3。

表3 影響ICC患者預后的多因素分析

3 討論

據報道，ICC發病率在全球范圍內呈上升趨勢[2，17]。由于ICC起病隱匿和惡性程度高，大部分ICC患者在確診時就已失去手術治療機會[18]。根治性切除術目前仍是ICC最有效的治療手段，但患者術后5 年OS不盡人意，腫瘤復發率高達60%～70%[13，19]。因此，篩選根治性切除術后有高危復發風險的ICC患者，然后制定精準的治療策略至關重要。最近研究報道，TBS能夠預測肝癌患者接受肝移植或者部分肝切除術后的臨床預后[9，11]。本研究發現，TBS與反映ICC患者不良預后的重要臨床病理學特征包括血清CA199、系統性炎癥指標（NLR、LMR）以及腫瘤侵襲生物學特性（腫瘤數目、腫瘤最大徑、淋巴結轉移、TNM分期）均具有顯著相關性，提示TBS在預測ICC患者根治性切除術后的臨床預后中具有重要價值。

肝十二指腸韌帶淋巴結轉移是ICC患者的重要病理學特征，ICC患者伴發淋巴結轉移往往臨床預后不佳。本研究發現淋巴結轉移也是影響ICC患者RFS和OS的獨立預后因素，與前期研究報道一致[6，20]。腫瘤數目和腫瘤最大徑是評價ICC患者預后的兩個重要腫瘤形態學特征[21]，本研究提示，腫瘤數目是影響ICC患者術后RFS和OS的獨立預后因素。TBS基于腫瘤最大徑和腫瘤數目建立，因此TBS可能在預測ICC患者預后上具有更重要的價值。本研究根據TBS的分布情況，將322例ICC患者分成3個預后風險組，生存分析發現，TBS升高的ICC患者RFS和OS均顯著性降低。TBS越高，ICC患者的臨床預后越差。Cox多因素回歸分析顯示，TBS是影響ICC患者根治術后RFS和OS的重要獨立預后因素，與最近的研究報道一致[22]。高風險TBS組和低分險TBS組比較，前者ICC患者的死亡風險比是后者的4.759倍。上述研究結果進一步證實了TBS在預測ICC患者根治性切除術后臨床預后中的重要價值。因此，TBS高的ICC患者術后應積極進行輔助治療（如TACE、局部放療、全身化療和免疫治療等）以延緩腫瘤復發。

血清CA199 是ICC診斷和預后預測中重要的生物標志物。我們前期的研究指出，系統炎癥指數（NLR與LMR）及血清CA199 可有效預測ICC患者的臨床預后[13-15]，本研究發現，血清CA199和LMR是影響ICC患者OS的獨立預后因素。本研究通過時間依賴的ROC曲線評估TBS與其他臨床參數（包括NLR、LMR和血清CA199）對ICC患者OS的預后效能，發現TBS預測ICC患者術后OS的AUC均高于NLR、LMR和血清CA199，這提示TBS對ICC患者術后預后具有較高的預測效能。

綜上所述，TBS是影響ICC患者根治性切除術后RFS和OS的獨立預后因素，對ICC患者預后具有良好的預測價值。但本研究為單中心、回顧性研究，僅納入了根治性切除術后的ICC患者，相關結論仍需大樣本、多中心研究進一步驗證。