雷珠單抗聯合玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變的效果

羅向東 康克明

增生性糖尿病視網膜病為糖尿病視網膜病變發展的終末期，是致盲的主要因素之一。2型糖尿病患者由于胰島細胞代謝功能存在異常，容易造成視網膜內血管異常、黃斑水腫以及視網膜出血等并發癥，產生增生性糖尿病視網膜病。在血糖水平升高時，血管內皮因子表達上調，對相關信號傳導途徑會產生激活作用，導致血-視網膜屏障受到破壞，增加血管壁通透性，同時會造成視網膜出現水腫、出血、滲出等癥狀，會促進眼底新生血管形成。隨著病情發展，增生性糖尿病視網膜病變患者視功能會逐漸下降，正常生活會受到較大程度影響。臨床治療增生性糖尿病視網膜病首選玻璃體切割術，但該手術實施過程中存在一定風險，且手術難度較大，術中出血以及術后并發癥等會對實際治療效果產生影響[1]。相關研究表明，血管內細胞生長因子在視網膜病變發展過程中具有重要作用，該因子會加速血管內皮增生[2]。雷珠單抗是一種單克隆抗體片段，對血管內皮增生具有顯著抑制作用，能夠緩解血管滲漏，對新生血管生成也具有抑制作用[3]。有研究稱將對增生性糖尿病視網膜病患者實施玻璃體切割術前使用雷珠單抗能夠改善預后[4]。我院對49例（56眼）增生性糖尿病視網膜病變患者采取了雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：所選患者均符合《中華眼科學》關于增生性糖尿病視網膜病變診斷標準[5]，術前空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖低于9.0 mmol/L，血壓低于150/90 mmHg，患者對于此次研究內容已知曉，同意配合，已經獲得院內倫理委員會批準通過（XMYKZX-2020-009）。

排除標準：存在其他眼內手術治療史者；合并青光眼、白內障者；手術禁忌證者；肝、腎等器官功能缺陷者；認知功能或精神異常者。

將我院2020年4月—2021年4月間收治94例增生性糖尿病視網膜病變患者作為研究觀察對象，進行回顧性分析，根據治療方案的不同分為研究組49例（56眼）以及對照組45例（50眼）。研究組中男29例，女20例，年齡為48～68歲，平均（58.23±5.45）歲，糖尿病病程為2～14年，平均（6.59±2.12）年，糖尿病視網膜病變分級為Ⅳ級19例，Ⅴ級30例；研究組中男26例，女19例，年齡為50～69歲，平均（59.11±5.68）歲，糖尿病病程為2～15年，平均（6.87±2.34）年，糖尿病視網膜病變分級為Ⅳ級17例，Ⅴ級28例。在性別、年齡、糖尿病病程以及糖尿病視網膜病變分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實施玻璃體切割術治療，術前常規消毒鋪巾，在表面麻醉下進行結膜囊沖洗。患眼球后麻醉后以玻璃體切割儀實施25 G微創玻璃體切割術，通過1步法構建切口，穿刺刀以30°～40°角斜行，對結膜以及鞏膜進行穿刺，達到套管頂端，再從垂直方向進入玻璃體腔，將混濁屈光間質清除，將玻璃體視網膜纖維血管增生膜切除。將鞏膜套管拔除，關閉網膜裂孔，對脫離的視網膜進行復位處理。結合患者眼內實際情況，采取硅油或氣體急性適當填充。手術結束后囑咐患者保持側臥位，并給予適當抗生素抗感染。

研究組采取雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療，玻璃體切割術與對照組一致。研究組在手術前1周進行單次玻璃體腔雷珠單抗（國藥準字：S20170003，生產廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，規格：2 mg/瓶）注射，劑量為0.5 mg。先進行常規消毒鋪巾，進行表面麻醉，以1:1比例配置聚維酮碘伏以及生理鹽水，然后對結膜囊進行沖洗。從角膜緣后4.0 mm處，11點方向進針，進入至玻璃體腔中央后，緩慢注射雷珠單抗。注射完成后，每日使用左氧沙星滴眼液滴眼，預防感染。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血眼數以及電凝使用次數。術后3個月通過角膜驗光儀檢測患者術眼最佳矯正視力；采取光學相干斷層掃描儀測定患者黃斑中心凹厚度；進行眼底血管造影，拍攝眼底熒光照片，測定視網膜新生血管滲漏面積。另外，對比兩組患者術后并發癥（高眼壓、前房滲出、視網膜脫落、玻璃體再出血）發生率。

1.4 統計學分析

研究涉及數據以Excel 2021錄入，以SPSS 22.0進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

研究組術中出血眼數要少于對照組（P＜0.05）；研究組手術時間要短于對照組（P＜0.05）；研究組電凝使用次數要少于對照組（P＜0.05），具體見表1所示。

表1 兩組患者手術時間、術中出血次數以及電凝使用次數比較

2.2 兩組患者術眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積對比

治療前，兩組患者眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積均有所改善，但研究組各項指標要優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組患者術眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積比較（±s）

表2 兩組患者術眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05。

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率（5.37%）較對照組（18.00%）更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3所示。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

增生性糖尿病視網膜病變屬于具有特異性改變的眼底病變，若治療不夠及時，可能會致盲。在增生性糖尿病視網膜病變治療過程中，玻璃體切割術為首選治療方式。通過玻璃體切割術能夠將玻璃體當中積血徹底清除，將視網膜牽拉解除[6]。但在手術實施過程中，受新生血管影響，容易出現術中出血的情況，會阻礙手術視野，延長手術時間，進一步提升手術難度，增加手術風險，甚至造成手術失敗[7]。事實上，血管內皮生長因子在增生性糖尿病視網膜病發展過程中發揮了重要作用。高表達的血管內皮生長因子會刺激視網膜新生血管形成，增加毛細血管滲漏，并造成糖尿病性黃斑水腫以及纖維血管膜增生等，導致玻璃體積血以及視網膜脫離，會讓患者出現較為嚴重的視力障礙[8]。有效抑制血管內皮生長因子不僅能夠在一定程度上穩定增生性糖尿病視網膜病病情發展，而且能夠為玻璃體切割術順利實施提供可靠支持[9]。

雷珠單抗是一種單克隆抗體片段，相對分子質量較小，容易穿透血-視網膜屏障，能夠完全穿透網膜全層，直接作用于靶組織上，具有較高的生物利用率。雷珠單抗對血管內皮生長因子具有顯著抑制作用，可抑制新生血管生成，通過玻璃體腔注射能夠在一定程度上控制增生性糖尿病視網膜病變病情發展。結合本次研究結果來看，研究組術中出血眼數要少于對照組（P＜0.05）；研究組手術時間要短于對照組（P＜0.05）；研究組電凝使用次數要少于對照組（P＜0.05），與黃玲等報道結果一致[10]。術前使用雷珠單抗可促進新生血管消退以及增殖膜收縮，有利于降低術中出血發生率，降低電凝止血頻率。新生血管增殖膜與視網膜黏連緊密度有所下降，同時手術視野能夠得到改善，這在一定程度上降低了手術操作難度，有利于縮短手術時間[11]。術后3個月，兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網膜新生血管滲漏面積均有所改善，但研究組各項指標要優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），與胡明祥等[12]報道結果相似。雷珠單抗能夠抑制眼底新生血管形成，可降低血管通透性，緩解黃斑水腫以及相關炎癥反應，對于患者術后視力恢復具有積極作用[13]。另外，研究組并發癥發生率要低于對照組（P＜0.05），與張震[14]報道結果相似，可見雷珠單抗能夠為玻璃體切割術實施創造良好條件，有利于增殖膜剝離，防止視網膜受到損傷，可有效逆轉虹膜及視網膜新生血管生成，能夠改善血管通透性，讓新生血管出現不同程度消退及萎縮，有利于降低切割增殖膜難度，并消除視網膜牽拉，從而降低視網膜脫落、玻璃體再出血以及醫源性裂孔等并發癥，能夠保證手術安全性[15-16]，有利于改善預后。

綜上所述，雷珠單抗聯合玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變整體治療效果較優，術前使用雷珠單抗能夠為手術順利實施提供支持，有利于抑制新生血管形成，從而降低術中出血發生率，減少術中電凝使用次數，并縮短手術時間，獲得良好預后，術后并發癥較少，有利于患者術后視力恢復。此文的研究結果為增生性糖尿病視網膜病變治療后期標準制定提供了借鑒內容。當然本次研究也存在一定不足之處，研究樣本數量相對偏少，在今后的研究當中還需要適當擴大樣本數量，多收集相似病例對結論進行驗證，并對雷珠單抗藥物機理進行深入探究。