肝動脈灌注化療對原發性肝癌合并門靜脈癌栓的效果

吳義波 吳卓瓊 黃潔麗 邢佳鵬 洪曉濤

肝癌是我國臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，根據病因可大致分為原發性肝癌和繼發性肝癌，其中以原發性肝癌最為常見[1]。關于疾病致病機制目前并不明確，可能與日常的飲食、作息、運動等各種因素有關，部分患者可能與家族遺傳病史有關。對于合并患有門靜脈癌栓的患者，其被認為是疾病的終末階段，此類患者大多預后差、生存期短，因此臨床對其治療的關鍵在于延長生存期[2-3]。對于原發性肝癌合并門靜脈癌栓的患者，治療的方法有多種，包括放療、化療、手術切除、門靜脈支架、肝動脈灌注化療栓塞等[4-5]。但是單純的化療方案并不能達到理想的治療效果，而手術治療患者也可能存在復發或者轉移等情況，所以，經過臨床實踐檢驗，學者們都認為化療聯合手術治療是效果較佳的方法，但患者 受疾病影響，肝功能儲備有限，而放療雖有一定效果，但會 導致嚴重的毒副作用，且單一化療治療的療效極低，不足20%[6]，因此選擇一種安全、有效的方法十分必要。肝動脈灌注化療術是一種安全有效的手段，文章回顧性分析2016年1月—2021年3月期間我院收治的 50 例患者以此法治療的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章研究在本院腫瘤科2016年1月—2021年3月期間收治的患者群體內，隨機選取50例確診為原發性肝癌門靜脈癌栓并接受肝動脈灌注化療治療的患者作為此次研究的受試者。50例患者中，32例男患者與18例女患者，年齡為18～80歲，平均年齡（49.67±9.15）歲。納入標準：（1）患者符合《原發性肝癌規范化診治的專家共識》[7]中制定的診斷標準，且經過影像學診斷，確診為原發性肝癌合并門靜脈癌栓；（2）患者臨床資料齊全，配合研究；（3）生存期3個月以上。排除標準：（1）合并其他類型惡性腫瘤；（2）生存期不足3個月；（3）不配合研究及后期隨訪。該研究符合倫理委員會要求，研究詳情已告知患者與家屬并獲得同意。

1.2 方法

所有患者都以奧沙利鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字：H20093752，規格：50 mg）、亞葉酸鈣注射液（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字：H20010615，規格：10 mL:0.1 Lg）、5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字：H31020593，規格：100 mg）行腫瘤供血動脈的灌注治療，具體如下：先對腸系膜上動脈以及腹腔干動脈行造影，將門靜脈系統、肝動脈系統及其周圍側支系統的詳細解剖顯示出來。然后進行肝和肝外動脈造影，獲悉腫瘤的供血動脈及動靜脈瘺。灌注化療的藥物為奧沙利鉑130 mg/m2，肝動脈灌注3 h；亞葉酸鈣注射液400 mg/m2靜脈輸注；5-氟尿嘧啶400 mg/m2動脈注射+5-氟尿嘧啶2 400 mg/m2動脈灌注46 h，3周后通過CT或者MRI評估腫瘤及癌栓情。治療后仍有腫瘤殘余情況的患者，再次接受肝動脈灌注化療治療，直至研究結束或患者死亡。

1.3 觀察指標

統計患者癌栓治療效果，比較癌栓治療有效者與無效者的生存情況。

癌栓的治療效果評價標準[8]：根據治療前后腫瘤大小進行評估，如腫瘤長徑1個以上的CT掃描層面（8 mm）上減少20%，則為有效。

原發性肝癌并門靜脈癌患者接受治療后，對臨床療效進行評估，具體標準如下：（1）療效顯著 ：治療后各項指標恢復正常，腫瘤明顯縮小；（2）治療有效：治療后各項指標有所改善，腫瘤與治療前相比明顯縮小；（3）治療無效：治療后病情無明顯變化甚至病情加重。總有效率為療效顯著與治療有效之和。

統計發性肝癌并門靜脈癌患者治療后并發癥發生率，常見癥狀包括肝功能衰竭、呼吸困難、腹痛、胸痛、嘔吐、發熱及肝功能損傷等。

1.4 統計學處理

采用軟件SPSS 21.0行統計學處理，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（-x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造影表現

肝動脈造影下，患者可見肝內腫瘤組織造影劑染色，且密度要比正常肝組織高，并且保留染色時間較長，若門脈系統內有癌栓形成，可能導致肝內動-門脈瘺形成，造影劑在門脈內染色且充盈缺損，詳見圖1、圖2。

圖1 癌栓及動靜脈瘺

圖2 動靜脈瘺

2.2 療效及生存情況

35例患者的門靜脈癌栓治療有效，占比為70%（35/50），其生存期最短為7.5個月，最長為26.0個月，平均為（13.52±3.39）個月；15例患者的門靜脈癌栓治療無效，占比為30%（15/50），其生存期最短為3.1個月，最長為12.5個月，平均為（3.53±1.08）個月，癌栓治療有效者的生存期較治療無效者明顯更長（P＜0.05）。

2.3 臨床療效對比

根據醫護人員數據統計結果上看，治療有效率為70.0%，病例中并發癥發生率16（8/50），其中肝功能衰竭占0（0/50）、呼吸困難0（0/50）、腹痛占4%（2/50）、胸痛占2%（1/50）、嘔吐占4%（2/50）、發熱占2%（1/50）、肝功能損傷占4%（2/50）。

3 討論

原發性肝癌屬于惡性腫瘤疾病中發病率較高的一種，隨著我國醫療水平的提升，治療癌癥的方法也越來越多，雖然救治率明顯提升，但是癌癥死亡率仍然占據著較大的比例。許多原發性肝癌患者確診后會出現焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負面情緒，不利于后續治療。

臨床研究發現，原發性肝癌發展到晚期，極易出現門靜脈主干癌栓的情況，生存期縮短，預后差，若不施以治療，會在2～3月內肝功能衰竭，導致死亡，目前臨床對此類患者尚無有效手段手段。張唯等[9]學者的研究中，分別采用經導管肝動脈栓塞及肝動脈灌注化療栓塞治療的方式，對原發性肝癌患者展開救治，結果顯示，肝動脈灌注化療栓塞的治療有效率更高，患者肝功能指標水平改善更顯著，認為肝動脈灌注化療栓塞療法的使用價值高，可緩解患者的臨床癥狀，提升臨床治療效率并改善患者肝功能。

肝動脈灌注化療術具有創傷小、操作簡單及近期療效好的優勢，可通過栓塞腫瘤的動脈血供，阻斷血流供應，使得癌細胞因缺血而停止生長，再采用高濃度化療藥物，使得腫瘤細胞逐漸萎縮、壞死，起到殺滅腫瘤細胞的效果，使得患者生存周期的效果[10-12]，但此種治療方式抑制腫瘤生長的同時，也會損傷患者正常肝細胞，因此正確掌握栓塞程度，實施超選擇性插管，以防碘油與栓塞物出現反流的情況，影響肝細胞周圍正常組織[13-14]。臨床治療原發性肝癌門靜脈癌栓可供選擇的化療藥物較多，多數研究證實，單一化療藥物劑量大，患者易產生耐藥性，進而影響療效[15]。奧沙利鉑是金屬箔類抗腫瘤藥物，可使得腫瘤細胞內的DNA形成鏈間及鏈內交聯，阻斷DNA的合成，其與1，2-二胺環的親和性高，與其結合可發揮良好的抗腫瘤效果阻斷腫瘤細胞DNA合成，與氟尿嘧啶聯合，可發揮良好的協同效果。亞葉酸鈣起到增效的解毒的功能，也可抑制DNA合成，發揮抗腫瘤的作用，其與亞葉酸鈣與氟尿嘧啶合用，可提高化療藥物治療效果[16-17]。文章研究結果顯示，35例患者的門靜脈癌栓治療有效，占比為70%，平均生存期（13.52±3.39）個月；15例患者治療無效，占比為30%，平均生存期（4.01±1.08）個月，且研究結果顯示癌栓治療有效者的生存期較治療無效者明顯更長，可見實施肝動脈灌注化療治療顯著提高患者生存期，可能與持續灌注化療藥物經肝臟代謝后，全身仍維持一定的血藥濃度有關，防止癌細胞向肝內擴散，提高患者生存期。同時研究結果顯示， 患者未出現嚴重并發癥，輕微不良反應調整藥物劑量或停藥后即會消失，證實了肝動脈灌注化療的安全性[18-19]。

原發性肝癌是一種異質性很強且預后相對較差疾病，特別是合并門靜脈癌栓患者，很快會出現肝功能損害，生存期往往只有3～4個月。肝臟是雙重血供器官，其中門脈供血供氧達到70%，且原發性肝癌很多遠處轉移很少危及生命，主要是肝腫瘤進展，門脈癌栓加重導致肝臟缺血缺氧，因此局部腫瘤控制對延長肝腫瘤患者生存期相當重要，而目前肝臟腫瘤局部治療主要方式是經導管肝動脈化療栓塞，射頻消融，微波消融和放射治療等，這些治療方式對于腫瘤巨大或者腫瘤存在動-靜脈瘺、動門脈瘺患者，栓塞后出現異位栓塞風險高，且栓塞效果較差，容易出現肝功能損害，甚至衰竭。而經肝動脈灌注化療僅僅是肝臟局部高濃度灌注化療，治療過程簡單、方便、安全、可行，可有效改善患者的肝功能和生活質量。

綜上，對于原發性肝癌門靜脈癌栓患者，肝動脈灌注化療治療的效果較好，并且較為安全，因此臨床應用價值高。但該研究病例較少，是單臂回顧性研究，期待更多病例進行前瞻性研究。