中老年肺部感染住院患者醫院感染的影響因素調查

曾宇

根據相關流行病學研究顯示，包括肺部感染在內的呼吸系統感染患者是發生院內感染的重點人群[1]，因此，對這類患者進行有效院感管理和干預意義重大，也從治療效率、效果、效益和安全層面體現了一個醫療機構的整體醫療護理水平[2]。中老年肺部感染患者的特征是年齡大、臥床時間長、免疫力低下、病情反復發作。對于病情嚴重的患者而言，人工氣道更是常用的干預手段，再加上大劑量廣譜抗生素的長時間使用，使患者院內感染的風險大大增加[3]。若再加上病房管理不當、醫護人員感染防控意識薄弱等內外因素，患者發生院內感染的幾率可達平均水平的3～5倍。高齡患者醫院感染以下呼吸道、胃腸、泌尿系統及手術切口為主。緊急情況下，氣管插管、機械輔助通氣、導尿管等都是有創的，以拯救患者的性命。氣管插管可能引起喉嚨內的病菌侵入呼吸道，引起感染；因為沒有經過嚴密的滅菌處理，也會造成在治療期間的病菌侵入患者的肺部。對這類患者的院內感染危險因素進行分析，對今后中老年肺部感染患者醫護資源配置以及與醫院其他科室內院感的防控工作的順利開展意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月收治的老年肺部感染住院患者600例進行回顧性分析，納入標準：（1）臨床資料完整，年齡≥50歲；（2）結合影像學、實驗室檢查和臨床確診為肺部感染，并于本院接受住院治療；（3）簽署知情同意書，自愿加入研究。排除標準：（1）因精神類疾病或其他原因無法配合完成研究與治療；（2）合并有免疫功能異常或循環系統障礙；（3）無法判斷感染是否為院內感染；（4）死亡者。經醫院倫理委員會審批，將上述600例對象納入研究。600例患者中共有62例發生院內感染，納入觀察組，其中男性38例，女性24例。年齡范圍50～93周歲，平均（71.8±8.1）歲。體質指數（BMI，kg/m2）范圍18.54～31.54 kg/m2，平均（24.57±5.04）kg/m2。余下538例納入對照組，其中男性287例，女性251例。年齡范圍50～96周歲，平均（71.9±8.6）歲。體質指數（BMI，kg/m2）范圍19.64～30.98 kg/m2，平均（25.02±5.11）kg/m2。經計算差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

記錄患者基線數據。臨床資料包括慢性疾病、住院時間、是否合并吞咽困難、是否接受侵入性操作、是否應用呼吸機。實驗室數據包括血漿白蛋白和血紅蛋白水平。發生感染的患者納入觀察組，未發生感染患者納入對照組。進行對比分析。

1.3 統計學方法

使用Epidata對研究數據進行錄入。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（-x±s）表示，行t檢驗。對單因素方差分析差異有統計學意義的指標，將其作為自變量納入Logistic回歸方程，使用最大似然估計法求回歸系數，并進一步求得OR值。以α=0.05為檢驗標準。P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

觀察組與對照組患者在住院時間、吞咽困難、接受侵入性操作、應用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史方面差異有統計學意義（P＜0.05）。其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 （續）

表1 單因素分析

2.2 Logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，將院內感染的發生作為因變量，納入Logistic回歸方程，結果顯示住院時間＞14 d、接受侵入性操作、應用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史是中老年肺部感染患者發生院內感染的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺實質的炎癥主要是由于各種原因導致的。老年人的肺部組織和功能會隨著年紀的增加而發生退行性變化，主要表現為：呼吸道和支氣管黏膜的保護能力下降；肺的順應度和呼吸肌量的降低導致了體內的換氣代償率降低；同時，由于老年人肺內多器官和器官缺血缺氧，加之體內的炎性因素和電解質的失調，導致機體營養不足；另外，身體的免疫力也會降低。這些都讓這個特殊的群體更有可能患上肺傳染病。在發達國家和發展中國家，慢性疾病都是導致老年患者死亡的主要因素。據國內外文獻報導[4]，此類患者多為膿毒癥，多采用呼吸機，死亡率高至29%。目前中國的老年人中，肺炎發病率呈逐年增高趨勢。糖尿病，惡性腫瘤，神經系統疾病，低蛋白血癥是導致院內感染的重要原因。另外，老年患者的免疫機能降低，主要是因為他們的多臟器系統發生了退行性改變，特別是胸部的萎縮， T細胞和 B淋巴細胞的數目減少，導致了他們的免疫能力降低；呼吸道的黏膜腺會萎縮，黏液的分泌會降低，而局部的抵抗力會降低，從而降低呼吸系統的抵抗力，從而會造成更多的院內感染。醫院獲得性肺炎主要是由于細菌感染所致，主要病原體為肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌等。

中老年肺部感染患者的特征是年齡大、臥床時間長、病情反復發作。對于病情嚴重的患者而言，人工氣道更是常用的干預手段，再加上大劑量廣譜抗生素的長時間使用，使患者院內感染的風險大大增加。若再加上病房管理不當、醫護人員感染防控意識薄弱等內外因素，患者發生院內感染的幾率可達平均水平的3～5倍。根據相關流行病學研究顯示，包括肺部感染在內的呼吸系統感染患者是發生院內感染的重點人群[5]，因此，對這類患者進行有效院感管理和干預意義重大，也從治療效率、效果、效益和安全層面體現了一個醫療機構的整體醫療護理水平[6]。研究針對這類患者的院內感染危險因素進行單因素分析和Logistic回歸分析，旨在對今后中老年肺部感染患者醫護資源配置以及與醫院其他科室內院感的防控工作、提供科學依據，從而做出相應的對策，提高患者的醫療質量和效率，最終實現改善預后和減少致死致殘率，讓患者更好的轉歸的目標。

隨著年齡的增長，人體會發生新陳代謝和免疫功能的變化，身體會發生一定的失調，對外界的適應性也會下降。此外，高齡患者大多有一項或幾項基本疾患，其中以高齡患者居多。與其它患者比較，老年患者的醫院感染有其自身的特點，且不易及時的進行監控。一旦出現嚴重的感染，很難進行有效的處理[7]。還有學者通過對老年危重患者的醫院感染風險因子的研究，可以有效地防止和防治老年人的院內感染[8]。高齡患者醫院感染以下呼吸道、胃腸、泌尿系統及手術切口為主。緊急情況下，氣管插管、機械輔助通氣、導尿管等都是有創的，以拯救患者的性命。氣管插管可能引起喉嚨內的病菌侵入呼吸道，引起感染；因為沒有經過嚴密的滅菌處理，也會造成在治療期間的病菌侵入患者的肺部。同時要注意在無菌的情況下，要注意使用導管，以免引起尿路附近的病菌的回流。而在進行心臟穿刺的患者，其導管類型和穿刺位置的選取都與其感染程度相關。

研究結果顯示，住院時間＞14 d、使用激素、群體病房、接受侵入性操作、應用呼吸機、合并慢性疾病、吸煙史是中老年肺部感染患者發生院內感染的獨立危險因素。其中，住院時間長短與院內感染發生的相關性已被多篇報道證實，這是由于醫院內環境相對復雜，加上空氣流通性差，長期住院增加了環境導致的感染機會。而長期使用激素會抑制機體的免疫系統生理功能，增加感染風險[9]。群體病房不僅患者數量多，休息質量差，且探訪人員繁多且頻繁，是院內交叉感染的重要隱患[10]。此外，有學者研究顯示群體病房患者的心理狀態往往更差，負性情緒多，推測這與患者間彼此病情的交流有關[11]，心理的亞健康也會增加感染風險。接受侵入性操作的OR值也高達2.298，一般而言，中老年肺部感染患者常見的侵入性操作包括留置尿管和留置胃管，操作人員的手衛生以及后續管道的護理與感染的發生密切相關[12]。呼吸機的應用與侵入性操作同理。合并慢性疾病，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等，由于患者長期需要飲食控制，營養狀態差，且長期忍受疾病折磨，心理壓力大，容易導致免疫功能和內分泌功能紊亂，增加易感性[13]。吸煙對于感染風險的增加也早已在大量文獻中被報道，與破壞呼吸系統生理性防御功能和整體免疫功能有關[14]。

除上述的獨立危險因素外，有學者研究發現，年齡也是肺部感染患者發生院內感染的重要危險因素[15]。但在研究中，兩組患者的年齡比較差異無統計學意義，與前人研究結果不相符，筆者推測這可能是因為研究對象限定在中老年患者，所有納入研究的對象年齡都在60歲以上，導致年齡變異程度不大。有待于下一步的研究證實。

綜上所述，臨床上應根據中老年肺部感染患者的特點進行針對性干預，結合這類患者院內感染發生的危險因素進行防控。對于確診發生的院內感染，在經驗用藥的基礎上，要盡早分離培養致病菌，進行藥敏試驗，根據個人化差異使用耐藥率低的抗菌藥物進行干預。