基于超聲評估的壓瘡護理管理策略在ICU患者中的應用

侯杰綺 吳文娟 陶迎坤 王野

壓瘡（pressureUlcer，PU）在2016年4月13日NPUAP壓力性損傷分期系統中由“壓力性損傷”取代“壓瘡”。壓力性損傷（pressure injury，PI）是指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷,表現為完整皮膚或開放性潰瘍,也可伴有疼痛，主要指的是局部皮下組織或（和）皮膚損傷，其好發位置為醫療器械或骨隆突位置[1]。這一損傷主要是因為剪切力聯合壓力或者單純壓力而導致的[2]。絕大部分PI都能夠通過不同手段及技能來實現預防，而且在很多的醫療機構當中都具備很多高科技及先進的設備及儀器，但是在臨床中發生PI的比率并沒有降低，甚至出現升高[3]。特別是在重癥監護病房（ICU）當中，在醫院ICU當中集中性的收治了臨床中的危急重癥患者，這部分患者大都是機械通氣、使用各種不同的特殊性藥物、感染、二便失禁、營養不良、不穩定的血流動力學、循環及意識障礙、強迫及被動體位、長時間的制動及臥床等，成為PI高發區[4]。因此，尋求有效預防PI的方法，成為ICU醫務人員的一項研究及關注重點。近幾年以來，超聲在臨床中逐漸廣泛性的應用，其特點為可重復性、動態、實時、快速及床旁可用等。近年來，隨著超聲在重癥護理的應用逐漸增多，國內外已經有人將超聲應用于壓瘡的評估和治療，超聲作為一種可視化的工具，可以觀察到肉眼無法觀察到的深部組織變化，觀察受壓部位的超聲影像學變化，以及已經發生壓瘡部位不同壓瘡分期下的超聲影像學變化，以超聲影像學為目標導向性的采取預防護理措施，觀察壓瘡部位的超聲影像學變化，判斷壓瘡治療的效果，制定綜合的壓瘡護理管理策略。

本次研究選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者，詳見下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者。

納入標準：（1）所有患者年齡＞20歲。（2）不限性別。（3）在ICU內的入住時間＞3 d，患者的Braden評分≤12分；Braden量表[5]評估方法內容共包括6項指標：剪切力、摩擦力、營養、感知、移動能力、活動能力及潮濕，逐項賦予其不同分值，總評分：23分，輕度危險：15～18分，中度危險：13～14分，高度危險10～12分，極度危險：≤9分。

排除標準：（1）因為疾病原因不能翻身者。（2）腫瘤晚期者。（3）患者家屬不愿配合者。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

對照組43例，平均年齡（65.2±5.2）歲，男患者28例，女患者15例，疾病類型：肺部嚴重疾病：8例，心腦血管疾病：10例，腎臟疾病：3例，手術或外傷后：7例，其他疾病：15例，Braden評分范圍：6～15分，平均Braden評分（10.1±1.6）分；研究組43例，平均年齡（65.1±5.3）歲，男患者29例，女患者14例，疾病類型：肺部嚴重疾病：9例，心腦血管疾病：11例，腎臟疾病：3例，手術或外傷后：6例，其他疾病：14例，Braden評分范圍：6～15分，平均Braden評分（10.3±1.5）分。兩組在基線資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統評估管理。主要包括：（1）風險評估：患者轉入ICU之后的2 h之內給予患者使用Braden量表完成PI風險評估，高風險患者入室第2天給予進行1次復評。同時對患者發生PI的相關風險因素進行篩查誘發PI的相關的風險因素，并給予患者制定相關的預防管理方案。（2）全身及局部減壓護理管理。通過各種不同類型的減壓方式，讓患者呈側臥位，翻身幅度不超過30°，每間隔2 h給予患者進行1次翻身，并規律性的叮囑或協助患者進行翻身。（3）營養干預：給予患者同時進行腸外及腸內營養，使得患者的營養狀態得到有效改善。（4）預防滲液、大小便等對刺激局部皮膚，有效收集排泄物；正確清潔皮膚；使用皮膚隔離劑；同步進行失禁性皮炎的預防及治療。

1.2.2 研究組 基于超聲評估的護理管理。患者轉入ICU之后，首先給予患者實施常規評估：對患者的相關主觀感受進行詢問、對患者的皮膚狀態進行觀察。然后給予患者實施超聲檢查。儀器：多普勒彩色超聲診斷檢查儀，型號：E9，探頭為二維探頭，探頭的頻率設置為：10～15 MHz，熱指數≤0.3，機械指數≤1.0。超聲檢查：依據不同患者的實際情況，取側臥位使得PI高發位置充分的暴露，并常規進行超聲掃查，并獲得相關的超聲檢查信息：血流分布、彈性評分、邊界及回聲等[6]。

當超聲檢查結果提示存在以下4種超聲表現當中的任一種時，提示存在深部組織損傷（見圖1）：不均勻的低回聲區域、不連續的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次結構。同時參照Adler血流分級標準[7]來對局部壓瘡局部組織實施血流分級：Ⅲ級：可見超過4條以上的血管，且血流豐富；Ⅱ級：同時可見幾條小血管或者1條主要血管；I級：可見2處或1處點狀樣的血流，存在少量的血流；0級：沒有血流存在。

圖1 正常皮膚超聲影像與深部組織損傷超聲影像區別

完成超聲檢查評估之后由ICU護理人員給予患者的實際情況來實施針對性的護理管理。

輕度危險者（0級）：定時給予患者進行翻身，同時協助患者最大限度的進行身體移動，對足跟位置進行保護，為臥床患者提供能夠使得局部壓力降低的氣墊床或靜態床墊；同時注意對患者的剪切力、摩擦力、營養、潮濕等問題進行及時的處理。中度危險者（I級）：在輕度危險者的各項干預措施基礎上，注意在患者側臥位的時候使用軟枕等，讓患者能夠進行30°左右的身體傾斜；高度危險者（Ⅱ級）：在輕度危險者及中度危險者的各項干預措施基礎上，還需要對患者的翻身次數進行增加；而患者因為自身病情原因無法進行翻身時，可在患者的背臀及肩胛位置臥啫喱墊或者乳膠墊，外貼水膠體敷料+泡沫敷料，使得患者的局部軟組織進行交替性的受壓得到一定的；已發生PI者（Ⅲ級）：在輕度危險者、中度危險者及高度危險者的各項干預措施基礎上，定期給予患者的創口進行換藥，確認必要的時候，請外科醫生來進行清創及換藥。

1.3 觀察指標

兩組的PI發生比率；兩組PI的分期情況。參照2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》[7]將壓力性損傷進行區分為：1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部組織損傷。具體情況如下：1期PI：局部皮膚完好，且指壓后出現不會變白的紅印；2期PI：皮膚局部損失、暴露真皮層，并繼發出現水皰；3期PI：缺失全層皮膚，可見邊緣內卷、肉芽組織及脂肪；4期PI：缺失全層組織及皮膚，可見邊緣內卷、腱膜、肌肉及肌腱，同時合并出現隧道潛行；不可分期：焦痂、腐肉掩蓋了全身的組織及皮膚，不能對組織的缺失程度進行確認，必須將焦痂、腐肉去除之后才能夠對損傷程度進行判斷；深部組織損傷：持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現局部持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色變色或表皮分離后出現暗紅色傷口床或充血性水泡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.2統計學軟件，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的PU發生比率

研究組PI發生率為9.3%，顯著低于對照組的PI發生率25.6%（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組的PI發生比率

2.2 兩組PI的分期情況

對照組PI患者當中1期5例、2期3例、3期2例，深部組織損傷1例；而研究組發生1期3例，2期1例，提示研究對PI的預防情況更好。具體見表2。

表2 兩組PI的分期情況[例（%）]

3 討論

研究指出，臨床中因為PI發生死亡的患者每年約有6萬名左右[8]。PI的預防及治療是一直以來臨床護理工作的重點及難點。針對PI高發患者在臨床中實施壓瘡護理管理的重點及關鍵就是使用相關評估方法及工具，能夠盡可能早的發現在患者局部組織當中存在的深部組織損傷，同時并給予針對性預防管理措施。研究指出，PI發展過程當中的關鍵分期之一就是深部組織損傷[9]。而臨床中檢查PI的方式主要為量表評估、詢問患者的主觀感受、觸摸皮膚及目視檢查等，這一個時期當中，通過肉眼很難觀察出損傷，此時皮膚的表面依舊是完整的[10]。特別是很難進行PI早期的評估，護理人員就無法給予患者實施針對性的管理措施，使得損傷位置迅速惡化、進展[11]。預見性是臨床中PI護理的關鍵及重點，需要通過有效、準確的方式來進行PI評估，從而便于臨床醫護人員能夠盡早的發現深部組織損傷，從而進行針對性的干預[12]。

從上世紀50年代開始，在臨床中開始逐漸使用超聲波來進行相關疾病的診斷及病情評估[13]。超聲屬于一種可視化、可靠、安全、實時影像學檢查技術，同時也是醫護、醫護溝通的一種重要媒介，可以為臨床醫療決策的提出提供更多的客觀參考資料。通過超聲評估檢查能夠有效檢出深部組織損傷[14]。超聲評估深部組織損傷的影像學表現為：低回聲不均勻區域、不連續的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次[15]。超聲檢查征象當中的不清晰的皮下組織層次主要指的是無法對相關皮下結構，如骨膜、肌肉層、深筋膜、淺筋膜等進行清晰的分辨。這部分皮下組織層次通常會表現出分辨率粗糙及低對比度。低回聲灶主要指的是在超聲檢查圖像當中表現出清晰邊緣的低回聲或無回聲微小病灶。筋膜線正常情況下是在肌肉上覆蓋的一個高回聲線，而如果高回聲線出現中斷時，則提示出現不連續的筋膜線。不均低回聲區則是內部回聲表現出橢圓形或圓形，邊緣模糊且不均勻，正常組織的分層結構被不均低回聲區破壞。

本次研究結果提示，研究組PI發生率為2.3%，顯著低于對照組的PI發生率25.6%（P＜0.05）。分析其可能的原因為，通過超聲評估能夠在早期發現不容易被肉眼或評估量表所發現的深部組織損傷。在及時發現深部組織損傷后，ICU護理人員就給予患者實施針對性的護理管理，從而降低了患者發生PI的風險及比率。

綜上所述，給予ICU患者使用基于超聲評估護理管理，可顯著降低ICU患者發生壓力性損傷的風險及比率。