宮頸癌致雙側巨大腎包膜下積液一例報告并文獻復習

閆嘉宇，沈 頁，顧 曉

（1.揚州大學附屬蘇北人民醫院 泌尿外科，江蘇 揚州 225001；2.大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116000）

腎包膜下積液是指病理情況下液體積聚于腎實質與腎包膜間，可對腎實質產生壓迫，嚴重者可引起腎功能損害。宮頸癌致腎包膜下積液臨床上罕見，現報道一例宮頸癌相關的雙側巨大腎包膜下積液病例并復習文獻，以提高對此病的認識。

1 病史簡介

患者，女性，32歲，因“雙側腰部脹痛一月余，加重四天”入院。發病以來偶見血尿，色淡紅，尿量減少，無排尿困難，無尿頻尿急尿痛，無發熱畏寒，無惡心嘔吐，食欲差。已婚，育2子。平素月經不規律，末次月經為兩月前，有陰道不規則流血病史。查體：血壓115/70mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神狀態差，貧血貌，無水腫，雙側腰部稍膨隆，雙側腎區叩痛明顯，膀胱區無膨隆與壓痛。血常規：紅細胞1.84*1012/L、血紅蛋白39 g/L。血生化：血肌酐592.0 umol/L、血鉀4.22 mmol/L、白蛋白38.5 g/L。全腹CT平掃：雙腎形態失常，包膜下大量積液，左側最大長徑164mm右側最大長徑135mm，雙側腎盂、輸尿管全程擴張積水（圖1）。婦科會診體檢發現：未見正常宮頸形態，宮頸菜花樣病灶，累及兩側盆壁，冰凍骨盆，穹窿多發病灶，累及陰道中段。宮頸活檢病理：浸潤性鱗狀細胞癌。遂診斷為雙側腎包膜下積液伴腎積水、宮頸癌Ⅲb期。立即輸血改善貧血，行雙側腎包膜下穿刺引流，第一天總引流量1850mL，呈淡黃色清亮液體，引流液檢測分析：(左)肌酐1577.0μmol/L、(右)肌酐1930.0μmol/L。4天后復查CT，腎包膜下積液基本消失，腎盂、輸尿管仍擴張積水，遂予以雙側腎盂穿刺引流，此后每日尿量逐漸增多，血肌酐值逐漸下降（具體肌酐變化過程詳見圖3）。入院10天后復查腎功能：血肌酐93.2 umol/L，已恢復正常，血常規：紅細胞2.53*1012/L、血紅蛋白67 g/L，貧血較入院時得到改善。全腹CT示：雙側腎積水、輸尿管積水較之前減輕，腎包膜下積液已基本消失（圖2），遂拔除雙側腎包膜下引流管，保留雙側腎盂造瘺管，轉科進一步治療。

圖1 雙腎形態失常，包膜下大量積液，雙側腎盂、輸尿管擴張積水

圖2 治療后復查全腹CT示：雙側腎積水、輸尿管積水較之前減輕，腎包膜下積液較之前減少，基本消失

圖3 住院期間肌酐水平變化

2 討論

當病理情況下液體在腎包膜與腎實質之間積聚時，稱之為腎包膜下積液。腎包膜下積液一般發生于單側，常見于尿路損傷患者[1]。此例患者年紀較輕，且為宮頸癌導致的雙側巨大腎包膜下積液，臨床上罕見報道。

2.1 臨床表現腰部脹痛是腎包膜下積液最常見的臨床表現，也可表現為血尿、發熱或無自覺癥狀[2]。部分患者由于積液長期壓迫腎臟引起腎臟灌注不足，致使RASS系統過度激活，可發生繼發性高血壓，是腎包膜下積液的特殊類型，稱之為Page腎[3]。

2.2 病因及發病機制腎包膜下積液根據病因不同可分為突發性腎包膜下積液和繼發性腎包膜下積液。前者發病機制尚不明確，后者病因復雜，常見病因有：輸尿管梗阻、外傷導致的腎實質損傷、尿路感染等[4]。本例患者發病前無外傷手術史，雖然年紀較輕，但在后續檢查中發現已為宮頸癌晚期，侵犯盆腔兩側，冰凍骨盆，結合宮頸在解剖學上與輸尿管鄰近的特點，考慮病因為晚期宮頸癌導致的輸尿管梗阻。宮頸癌導致輸尿管梗阻并不罕見，尤其晚期患者更易出現梗阻，在Patric等人一項研究中，早期宮頸癌患者中出現輸尿管梗阻人數占比8.6%～9.2%，而晚期患者輸尿管梗阻人數占比達71.4%～77.6%[5]。輸尿管梗阻造成腎包膜下積液的機制尚不明確，有學者認為，當發生輸尿管梗阻時，腎盂壓力逐漸增高，腎臟會通過腎盂-腎竇、腎盂-脈管、腎盂-淋巴回流等機制緩解腎盂壓力，一旦腎盂內壓力超過35mmH2O，腎臟將發生微小破裂，導致尿液外滲，最終形成腎包膜下積液[6]。當腎包膜下積液發生時，可能反映腎盂壓力較大，輸尿管梗阻較為嚴重。

2.3 診斷腎包膜下積液的診斷主要依靠影像學檢查。B超檢查方便、經濟，可作為首選。CT檢查具有重要意義，可以明確積液的量以及腎臟受壓程度，同時也有利于尋找病因。此外還可行MRI及DSA檢查，明確有無血管及其它病變，提高診斷的準確性。實驗室檢查在病因分析和病情監測中也有重要作用。引流液生化分析有助于明確積液性質，尋找病因，腎功能分析可以反映腎功能損害程度，監測病情變化，為進一步的治療提供指導。

2.4 治療宮頸癌所致的腎包膜下積液，主要考慮與輸尿管梗阻有關。Brooke等人[7]的研究表明，對于宮頸癌所致的輸尿管梗阻以及急性腎衰，通過引流減壓后，腎功能有可能逐漸恢復。Mehmet等人[8]的研究也發現，宮頸癌并發輸尿管梗阻對患者的生存率有顯著不良影響。因此，對于宮頸癌所致的腎包膜下積液患者，原則上應盡快引流積液，解除腎臟壓迫，最大程度保護腎功能。多項研究表明，經尿道輸尿管支架置入術是治療的首選方法，能有效解除梗阻，保護和恢復腎功能，但對于輸尿管梗阻嚴重的患者，輸尿管支架置入失敗率較高，經皮腎造瘺更合適[9,10]。本例患者為晚期宮頸癌所致的雙側腎包膜下積液，梗阻較為嚴重，輸尿管支架置入難度大，風險高，故選擇留置經皮腎造瘺管，優先解除腎臟壓迫。由于患者雙側腎包膜下積液均非常嚴重，腹部CT平掃顯示腎臟受壓變形且腎盂距離體表較遠，無法直接進行腎盂穿刺引流，遂先行雙側腎包膜下穿刺引流，初步解除積液對腎臟的壓迫，待包膜下積液基本排盡之后再行雙側腎盂穿刺引流并留置腎造瘺管。在患者穿刺引流后，血肌酐值便開始持續下將，最后腎臟形態以及腎功能都得到了很好的恢復，這也證實了及時引流積液的重要性，后續主要針對宮頸癌進行相關治療。

3 總結

當年輕患者出現短期迅速增大的巨大腎包膜下積液時，除外傷、結石等常見病因，還應考慮惡性腫瘤的可能。對于宮頸癌所致腎包膜下積液，輸尿管支架置入和經皮腎造瘺都是有效的治療手段，可以有效引流積液，保護腎臟功能。