從輔助用藥管理角度分析我院中藥注射劑的應(yīng)用合理性Δ

馬娟娟，高 旭，石 婧，范順心，陳品英，程 杰#，孫士江#

(1.河北省中醫(yī)院藥學(xué)部，河北省中藥制劑產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院，石家莊 050000； 2.河北省灤平縣中醫(yī)院藥學(xué)部，河北 承德 068250)

與中藥飲片相比，中藥注射劑具有生物利用度高、作用迅速和療效確切等優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用非常廣泛，然而，有關(guān)中藥注射劑致不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，安全性問題受到更多關(guān)注[1-2]。除了中藥材質(zhì)量不穩(wěn)定、中藥注射劑成分復(fù)雜以及藥品生產(chǎn)工藝落后等因素外，臨床的不合理應(yīng)用也是導(dǎo)致安全性問題發(fā)生的主要原因[3]。輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物[4]。醫(yī)院通過制訂輔助用藥醫(yī)囑審核、點(diǎn)評(píng)與反饋制度等管控措施，可有效促進(jìn)輔助用藥的合理使用[5]。河北省中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的輔助用藥按照藥物的功效分為神經(jīng)營養(yǎng)類、維生素類、免疫調(diào)節(jié)藥、活血化瘀類中藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥、電解質(zhì)類、微量元素類和腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)類藥物。我院作為國家中醫(yī)臨床研究基地，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用中藥注射劑較多。為規(guī)范中藥注射劑的臨床應(yīng)用，本研究參照輔助用藥管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我院中藥注射劑的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析，提出用藥過程中需要注意的問題，建立有效的醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)制度，為促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，抽查2019—2021年我院住院患者醫(yī)囑含中藥注射劑的病歷，每月隨機(jī)抽取100份，共抽取病歷3 600份。中藥注射劑納入標(biāo)準(zhǔn)為批準(zhǔn)文號(hào)以國藥準(zhǔn)字“Z”開頭的注射劑，3 600份病歷涉及34個(gè)品種、41個(gè)品規(guī)的中藥注射劑，主要包括活血化瘀類14個(gè)品種(丹紅注射液、大株紅景天注射液及注射用紅花黃色素等)、清熱解毒類6個(gè)品種(喜炎平注射液、熱毒寧注射液及蟾酥注射液等)、抗腫瘤及輔助類8個(gè)品種(康艾注射液、華蟾素注射液及消癌平注射液等)、益氣扶正類2個(gè)品種(參麥注射液及注射用益氣復(fù)脈)和其他類4個(gè)品種(喘可治注射液、腎康注射液、醒腦靜注射液及血必凈注射液)。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))、《中藥注射劑臨床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號(hào))、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))[6]、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)2009年版基層部分》(衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號(hào))和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號(hào))等法規(guī)要求，結(jié)合相關(guān)藥品說明書，主要從適應(yīng)證、用法與用量、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行詳細(xì)分析。

2 結(jié)果

2.1 各類中藥注射劑的使用情況

3 600份含中藥注射劑的病歷中，合理使用中藥注射劑的病歷有2 406份，用藥合理率為66.83%。活血化瘀類中藥注射劑的使用例次數(shù)占66.82%，使用最為頻繁，見表1。

表1 各類中藥注射劑的使用情況

2.2 中藥注射劑的不合理應(yīng)用類型分布

1 194份不合理應(yīng)用中藥注射劑的病歷中，不合理用藥主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、超療程用藥和溶劑不適宜等，見表2。

表2 中藥注射劑的不合理應(yīng)用類型分布

2.3 中藥注射劑適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證不適宜的藥物主要集中在活血化瘀類中藥注射劑，如注射用血栓通、注射用血塞通用于骨科手術(shù)術(shù)后、腰椎間盤突出癥等(共589例次，占62.00%)，見表3。

表3 中藥注射劑適應(yīng)證不適宜情況

2.4 中藥注射劑超療程用藥

超療程使用的藥品主要為大株紅景天注射液(192例次，占63.79%)，見表4。

表4 中藥注射劑超療程用藥情況

2.5 中藥注射劑溶劑不適宜

中藥注射劑溶劑不適宜主要表現(xiàn)為溶劑量過少，見表5。

表5 中藥注射劑溶劑不適宜情況

2.6 多組液體間未沖管

多組液體間未沖管的問題以腎康注射液最多(21例次，占29.17%)，見表6。

表6 多組液體間未沖管情況

2.7 中西藥配伍不當(dāng)

中西藥配伍不當(dāng)主要涉及注射用益氣復(fù)脈與胰島素注射液配伍(39例次，占59.09%)，見表7。

表7 中西藥配伍不當(dāng)情況

2.8 給藥途徑不適宜

給藥途徑不適宜的藥品主要為喜炎平注射液霧化吸入(32例次，占65.31%)，見表8。

表8 中藥注射劑給藥途徑不適宜情況

2.9 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜主要為有出血傾向的患者使用丹紅注射液(12例次，占70.59%)，見表9。

表9 中藥注射劑遴選藥品不適宜情況

3 討論

3.1 中藥注射劑總體使用情況分析

3 600份住院醫(yī)囑含中藥注射劑的病歷中，使用最為頻繁的為活血化瘀類中藥注射劑，占比高達(dá)66.82%。不合理用藥病歷占33.17%，主要涉及大株紅景天注射液、丹紅注射液等活血化瘀類中藥注射劑。活血化瘀類中藥注射劑的藥品說明書中對(duì)于適應(yīng)證、用藥療程等內(nèi)容的描述太過簡單，導(dǎo)致臨床難以規(guī)范使用[7]。雖然活血化瘀類中藥注射劑在臨床治療中取得了一定的療效，但是其不良反應(yīng)發(fā)生情況也日益增加，應(yīng)引起高度重視[8]。

3.2 適應(yīng)證不適宜

我院中藥注射劑適應(yīng)證不適宜主要集中在活血化瘀類中藥注射劑的使用。中藥注射劑是根據(jù)中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)研制的，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥[9]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┚哂谢钛?、通脈活絡(luò)的作用，主要用于冠心病、心絞痛和腦血管病等[10-11]。我院活血化瘀類中藥注射劑適應(yīng)證不適宜主要為用于腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)病及頸椎病等骨科疾病。骨科圍手術(shù)期活血化瘀類中藥注射劑的使用普遍存在無指征用藥、選藥不當(dāng)?shù)葐栴}[12]。《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))[6]中提到，三七、紅花等可用于治療各類骨折、軟組織挫傷和疼痛等淤血癥狀的患者，因此骨折手術(shù)患者可以使用注射用血栓通、注射用血塞通和注射用紅花黃色素，但是對(duì)于腰椎間盤突出癥患者則屬于無指征用藥。此外，骨科大手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥的概率較高，研究結(jié)果表明，活血化瘀類中藥注射劑能夠用于預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞等[13]。但是，該類藥物同時(shí)具有擴(kuò)張血管、抗凝血作用，在術(shù)后使用會(huì)存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性，再選擇是否使用活血化瘀類藥物。

3.3 超療程用藥

長期用藥容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，引發(fā)毒性反應(yīng)[14]。例如，注射用血栓通的藥品說明書中規(guī)定療程為15 d，如用藥時(shí)間>15 d需停用1～3 d，再進(jìn)行第2個(gè)療程用藥，可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。我院部分科室醫(yī)師習(xí)慣從患者入院用藥直至出院，存在嚴(yán)重的超療程用藥問題，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，建議嚴(yán)格按照藥品說明書的療程規(guī)范用藥。

3.4 溶劑不適宜

中藥注射液成分復(fù)雜，pH和藥液濃度的改變可使其溶解度和穩(wěn)定性發(fā)生變化，溶劑種類選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致理化變性、有效成分含量降低或者不溶性微粒數(shù)增加，溶劑劑量選擇不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致有效成分和雜質(zhì)含量增加，因此，應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明書，不得隨意改變?nèi)軇┑姆N類和劑量[16]。我院中藥注射劑溶劑不適宜主要表現(xiàn)在溶劑劑量過少。例如，醫(yī)囑開具注射用燈盞花素50 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。藥物濃度偏高可能會(huì)導(dǎo)致有效成分和雜質(zhì)含量增加，容易引發(fā)局部血管堵塞、靜脈炎和熱原樣反應(yīng)等不良反應(yīng)[17]。

3.5 多組液體間未沖管

中藥注射劑的成分比較復(fù)雜，與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生物理或化學(xué)變化，一般不建議與其他藥物混合滴注。為避免藥物序貫使用過程中在輸液管內(nèi)混合發(fā)生反應(yīng)，建議在換藥時(shí)用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管道或更換新的輸液器，并應(yīng)保持一定的時(shí)間間隔，從而保障患者用藥安全[15]。

3.6 中西藥配伍不適宜

無論是中藥與中藥聯(lián)合應(yīng)用，還是中西藥聯(lián)合應(yīng)用，都可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用，降低療效，甚至發(fā)生藥品不良反應(yīng)[18]。依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，中藥注射劑嚴(yán)禁混合配伍使用，避免將中藥注射劑與其他藥物混合在同一容器使用。我院中西藥配伍不適宜主要為患者為糖尿病患者，醫(yī)囑將胰島素混入中藥注射劑中靜脈滴注。中藥注射劑成分復(fù)雜，而胰島素為大分子蛋白質(zhì)，配伍后可能改變?nèi)芤旱膒H、出現(xiàn)沉淀等，因此，中藥注射劑不宜與胰島素同用。糖尿病患者若需要使用葡萄糖注射液作為溶劑，可考慮先皮下注射胰島素進(jìn)行預(yù)防，用藥期間仍然需要密切觀察[8]；若沒有配伍禁忌，也可以選擇果糖注射液或木糖醇注射液代替葡萄糖注射液[19]。

3.7 給藥途徑不適宜

我院中藥注射劑給藥途徑不適宜主要為喜炎平注射液霧化吸入。雖然有喜炎平注射液霧化吸入治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，但缺少基礎(chǔ)研究，其安全性和有效性有待驗(yàn)證[20]。喜炎平注射液的藥品說明書和《中華人民共和國藥典》中均未記錄霧化吸入的給藥方法，屬于超藥品說明書用藥。超藥品說明書用藥可以參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)提交相應(yīng)的循證依據(jù)，經(jīng)審批通過并經(jīng)患者本人或委托人簽署知情同意書后可以酌情使用[21]。

3.8 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜的情況主要包括丹紅注射液的藥品說明書中明確規(guī)定有出血傾向者禁用；大株紅景天注射液不建議兒童使用，但是仍有禁忌人群使用。建議醫(yī)師開具中藥注射劑時(shí)關(guān)注藥品的禁忌證，避免在禁忌人群中使用，以免造成嚴(yán)重的后果。

綜上所述，我院中藥注射劑不合理應(yīng)用現(xiàn)象較嚴(yán)重，參照輔助用藥管理經(jīng)驗(yàn)，建立有效的中藥注射劑醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行中藥注射劑用法與用量、聯(lián)合用藥等方面的指導(dǎo)，有利于促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用。