甲鈷胺片聯合補腎通督方治療老年腰椎間盤突出癥的療效

李文超,林宏衡,方 堅,劉洪江,吳春飛,王利仁

廣州中醫藥大學第三附屬醫院脊柱科,廣州 518000

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床常見病與多發病,男性患病率高于女性,具有病程長、致殘率高等特點[1]。腰部疼痛是LDH 突出癥狀,部分患者還伴有坐骨神經放射性疼痛、肌肉萎縮、腰椎活動度受限及下肢肌力改變等,常規保守治療效果較差,復發率高達85%[2]。手術是目前治療LDH 的主要手段,但即便是微創手術,對老年患者也具有較高的手術風險,術后仍有部分患者遺留不同程度的腰腿痛、下肢麻木或疼痛等癥狀[3]。甲鈷胺是臨床治療周圍神經病的常用藥物,目前也用于LDH 的輔助治療[4]。中醫認為,LDH 屬于“腰痛”、“痹病”等范疇,多因年老體衰致陽氣衰微、六淫外邪侵襲、臟腑運化失司及督脈經氣阻滯等有關[5]。本研究對LDH 患者在應用甲鈷胺片治療的基礎上聯合方堅教授的臨床經驗方補腎通督方加減治療,取其補腎強督、活血補氣、通絡止痛之功,旨在為臨床治療老年LDH 提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為在醫院脊柱骨科住院治療并成功完成手術的96例老年LDH 患者。按照隨機數字表法分為對照組和治療組,各48例。2組患者的性別、年齡、病程、病變類型與病變部位等一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。研究設計經醫院倫理審查委員會審核且批準通過。

表1 2組患者一般臨床資料比較 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

表1 2組患者一般臨床資料比較 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

1.2 診斷標準

①西醫診斷標準:參照《實用骨科學》(第4版)[6]中相關診斷標準,結合病史、臨床癥狀、體征、體格檢查、CT 和(或)磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診。②中醫診斷標準:參照《中醫病癥診斷療效標準》[7]擬定辨證標準屬于“虛痹型”。主癥:腰部疼痛纏綿,腰膝酸軟乏力,痛喜按揉,遇勞加重,得溫則減;次癥:面色晄白,氣短乏力,手足不溫,小便頻繁,或五心煩熱,咽干口燥,失眠耳聾,遺精滑泄;舌脈:舌質淡或舌紅少苔,脈象沉細。具備主癥和至少2項次癥,結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合LDH 的西醫診斷標準與中醫“虛痹型”辨證標準;②經CT 和(或)MRI檢查診斷為單節段LDH;③年齡＞60 歲,性別不限;④經≥3 個月嚴格保守治療無效后接受微創手術治療并取得手術成功;⑤自愿參與臨床試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①巨大型LDH,出現嚴重馬尾神經損傷者;②合并椎間盤炎、腰椎結核、腰椎腫瘤等其他脊柱疾病患者;③合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙等不耐受手術者;④合并嚴重糖尿病、皮膚病者;⑤合并嚴重關節炎、急性或慢性感染、惡性腫瘤者;⑥合并自身免疫性疾病、過敏性疾病、神經系統疾病者;⑦入組前2周內服用免疫抑制劑或增強劑、消炎鎮痛藥物者;⑧不愿接受中藥湯劑治療或依從性較差,預計難以完成規定療程者。

1.5 剔除與脫落標準

①未按本試驗治療計劃規律用藥者;②臨床資料不全或治療不足2個療程無法判定療效者;③治療期間發生不可預測事件影響臨床試驗者;④因癥狀明顯加重不宜繼續進行臨床試驗者。

1.6 治療方法

2組患者均由同一主刀醫師施行微創經椎間孔腰椎椎體間融合術并取得手術成功,術后均住院接受康復治療。對照組患者于術后第4天開始,口服甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司,規格:0.5 mg],每次0.5 mg,每日3次,連續服用4周。治療組在對照組治療的基礎上,于術后第4 d開始,給予補腎通督方內服治療,方劑如下:鹿角膠12 g(烊化)、淡附片10 g(先煎)、麻黃10 g、細辛5 g、黃芪20 g、桂枝10 g、白術20 g、澤瀉20 g、當歸10 g、豬苓20 g、莪術10 g、紅花5 g、熟地20 g、地龍10 g、全蝎10 g和甘草5 g。隨癥加減,濕重者,加茯苓20 g以滲濕利水;兼熱者,加牡丹皮10 g和知母10 g;伴腹脹、大便不通者,加厚樸10 g和枳實10 g以潤腸通便。方劑由我院藥房人員用自動中藥煎藥機統一煎制,首次以水1 000 mL煎制,第二次以水800 mL煎制,2次混合后約400 mL,分裝成2袋,密封保存。每日早晚各溫服1袋,7 d為1個療程,連續服用4個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床評分 術前、術后4 d和1個月后,晨取空腹靜脈血4.0 mL,以酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平;術前及術后7 d、1個月、3個月和6個月采用疼痛模擬視覺量表(VAS)評價疼痛程度,按0(無痛)～10分(最痛)評價,得分越高表示疼痛越嚴重。術前及術后1個月、3個月和6個月末,采用日本骨科學會推薦的下腰痛評分標準(JOA)[8]評價腰椎功能,總分為0～29 分,得分越高表示功能狀態越好;采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]評價功能障礙程度,涉及疼痛強度和生活自理等在內10個問題6個選項,單項按0～5分評價,換算為100分計,得分越高表示功能障礙程度越嚴重。

1.7.2 療效標準 末次隨訪時,采用改良MacNab標準評價預后,分為優:下肢直腿抬高試驗角度超70°,下肢肌力及感覺運動恢復正常,腰腿疼痛等癥狀消失;良:下肢直腿抬高試驗角度增加30°但尚不足70°,下肢肌力恢復至Ⅳ級,偶有輕度腰腿疼痛感但不影響日常工作與生活;可:下肢直腿抬高試驗角度增加15°但尚不足70°,下肢肌力恢復至Ⅲ級,偶有輕度腰腿疼痛感但不影響日常工作與生活;差:下肢直腿抬高試驗結果、肌力和疼痛癥狀等均無改善,甚至加重。統計2組優良率。

1.8 統計學方法

研究數據均采用SPSS 22.0軟件進行分析處理。計數資料采用百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料采用表示,比較采用方差分析或t檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術前后血清IL-6和TNF-α 水平比較

術前2組血清IL-6和TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);術后7 d和1個月,2組IL-6和TNF-α水平均較術前降低,且治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后血清IL-6和TNF-α 水平比較 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

表2 2組患者手術前后血清IL-6和TNF-α 水平比較 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

2.2 2組患者手術前后VAS評分比較

術前2 組VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);術后1個月、3個月和6個月2組VAS評分與術前比較均降低,且治療組評分均低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后VAS評分比較 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表3 2組患者手術前后VAS評分比較 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.3 2組患者手術前后JOA 評分比較

術前2 組JOA 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);術后1個月、3個月和6個月2組JOA評分與術前比較均升高,且治療組評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后JOA評分比較 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

表4 2組患者手術前后JOA評分比較 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

2.4 2組患者手術前后ODI評分比較

術前2 組ODI評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);術后1 個 月、3 個月和6 個 月2 組ODI評分與術前比較均降低,且治療組均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后ODI評分比較 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表5 2組患者手術前后ODI評分比較 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.5 2組臨床預后比較

末次隨訪時,根據改良MacNab標準評定臨床效果,結果顯示,治療組優36例,良9例,可3例,差0例,優良率為93.75%(45/48);對照組優24例,良16例,可7例,差1例,優良率為83.33%(40/48)。治療組的優良率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.373,P=0.036)。

2.6 2組并發癥及不良反應比較

2組均無永久性神經根損傷及其他臟器、血管損傷。對照組1例癥狀無緩解,再次手術后緩解。治療期間未見藥物相關性不良反應,無肝腎功能及血尿便常規異常。

3 討論

LDH 是誘發腰腿痛的常見病因,常規保守治療難以獲得理想療效,外科術后功能康復效果亦不理想,部分患者術后仍遺留腰背、下肢疼痛等癥狀持續或復發[10]。甲鈷胺片等營養神經藥物可在一定程度上促進LDH 患者術后神經功能修復,減輕疼痛并改善腰椎功能,但效果并不理想,仍需結合其他藥物或方案以促進術后康復[11]。

LDH 歸屬于中醫學中“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇,多因臟腑功能失調、氣血虧虛、陽氣不振而衛外不固,風、寒、濕、邪等乘虛而入所致。督脈走行于脊背,循行脊柱,并聯系臟腑,故督脈與LDH 的發生及發展密切相關。又因“腰為腎之府”、“督脈者,入循膂絡腎”,認為腎中陽氣與督脈經氣通利相關,認為LDH 的病機以腎虛督滯為主,風寒濕邪為其主要誘因,血瘀為其主要環節及病理產物[12]。復因老年人群普遍存在腎虛,手術創傷等難免加重局部氣滯血瘀、經脈瘀阻,故老年LDH 患者多見虛痹之癥,故而擬定補腎通督方治之。方中,鹿角膠有益陽補腎、強精活血之功,可壯督脈之陽,為本方之君。熟地益精填髓、補血養陰,當歸活血補血、通脈止痛、潤燥滑腸,二者配伍可補益肝腎、滋陰養血,共奏益精填髓之功;淡附片溫補脾腎、散寒止痛,黃芪升陽舉陷、健脾補中、固表益衛利尿,配伍熟地、當歸可補氣血陰,助鹿角膠溫腎壯督之功,以上共為本方之臣。紅花活血通經、去瘀止痛,莪術行氣破血、消積止痛,共奏活血祛瘀、通絡止痛之功;桂枝溫通經脈、解表散寒、通陽化氣,麻黃利水消腫、發汗散寒,細辛解表散寒、通竅、溫經止痛,三者合用共奏溫陽散寒、祛風除濕與通絡止痛之功;豬苓、澤瀉利水滲濕,白術補脾健胃、燥濕利水,可助全方通督之功。加地龍與全蝎搜風解痙、攻毒散結、通筋活絡止痛,以上共為本方之佐。甘草為使,可調和藥性,并有緩急止痛之功。諸藥配伍,共奏補腎壯督、通絡止痛之功,并兼活血祛風、散寒祛濕、利水消腫的作用,契合老年LDH 病因病機及術后狀態。現代藥理學研究表明,鹿角膠具有抗炎止痛等功效,并可抑制骨吸收及鈣流失[13];全蝎、地龍、紅花、當歸、莪術等有活血止痛功效的中藥具有改善組織微循環及改善血液流變性等作用,并可降低毛細血管的通透性,減少局部組織液外滲并促進其吸收,從而發揮消炎止痛的作用[14];豬苓、澤瀉、白術等利水滲濕類中藥與手術解壓配合有助于改善神經根水腫,加速功能恢復[15-16]。

本研究中,2組患者術后7 d VAS評分較術前明顯下降,提示LDH 患者術后神經根及硬囊膜受壓等因素解除后,患者的疼痛癥狀可得到迅速緩解。術后7 d時,2組VAS均分仍在3分以上,考慮為術中剝離等操作難免引起不同程度的醫源性損傷、術后神經損傷修復緩慢等。但在術后7 d、1 個月、3 個月和6個月時,治療組的VAS評分均明顯低于對照組,考慮為治療組加用補腎通督方治療有利于減輕術后神經根以及周圍組織水腫,改善局部微循環狀態,從而促進神經根以及受損肌肉軟組織的修復。得益于該機制,治療組術后1個月、3個月和6個月JOA 評分均高于對照組,ODI評分均低于對照組,提示LDH患者術后在使用甲鈷胺片的基礎上聯用補腎通督方更有利于緩解疼痛等臨床癥狀,促進功能康復。

LDH 的致痛機制較為復雜,多認為與神經根炎性反應有關,且已有研究證實,TNF-α及IL-6 等炎癥細胞因子與LDH 的腰椎退變及神經根性疼痛程度密切相關[17-18]。本研究結果顯示,術后7 d及1個月時2組患者血清TNF-α及IL-6均有所降低,而治療組顯著低于對照組。提示補腎通督方的應用可能更有利于抑制炎性介質的釋放,緩解患者的神經根炎性水腫,從而發揮止痛作用。隨訪結果顯示,治療組的優良率達93.75%,較對照組的83.33%有明顯提高,且用藥期間均未見明顯不良反應,認為補腎通督方用于老年LDH 患者術后更具有良好的效果及安全性,更有利于改善患者臨床預后。

綜上所述,甲鈷胺片聯合補腎通督方治療老年LDH 安全有效,能夠抑制炎性因子分泌,有效緩解疼痛等臨床癥狀,促進腰部功能康復,改善近期臨床預后,具有臨床推廣價值。因條件限制,本研究樣本及隨訪時間有限,存在一定的局限性,但對LDH 的中醫藥治療提供了新的思路與方法,值得遠期深入研究。