淺析陳士鐸辨治痢疾思路及特色

天津中醫藥大學(天津，301617) 馮進龍 劉 毅

痢疾多發于夏秋季節，是常見病、多發病，或有一定的傳染性[1],其涉及西醫學的細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、阿米巴痢疾等多種疾病[2]，以腹痛、里急后重、下痢赤白、膿血為主要表現[3]。《黃帝內經》最早描述了痢疾的主要癥狀為“腹痛”“便血”“下白沫”“下膿血”等，并指出病因多為“飲食不節,起居不時”。《難經》提到，“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰后重”，從臟腑角度論述了痢疾的病因及表現。《金匱要略》則以“下利”統稱各種泄瀉、痢疾之病，不僅描述了下利的癥狀，還明確了治法方藥，如以白頭翁湯清腸解毒治熱痢，以桃花湯溫中澀腸治虛寒痢等，為后世痢疾的診療提供了主要依據。

現代醫學治療痢疾主要為抗生素和補液等[4]，然而抗生素在一定程度上會產生耐藥性，且使用時間越長耐藥性愈發明顯[5]。中醫治療痢疾在減輕不良反應、縮短病程方面存在一定優勢[6]。陳士鐸在《辨證錄》中專設痢疾一門，其師從仲景旁參諸家，結合自己對五行生克等理論的認識，對痢疾的病因病機、臨床表現及治療方面進行了詳細論述，臨床療效顯著，對現代治療痢疾有一定啟迪和指導作用，現總結如下。

辨證特色

1.從因論治，獨重濕熱

中醫對痢疾從病因分類有風痢、氣痢、熱痢、疫痢、冷痢等[8]。張代釗認為，痢疾在初期常兼有表癥，尤其是疫痢及熱痢初期表證尤為明顯，故在此期應以解表為主，只要表證得解則其全部癥狀皆可隨之而去，方用人參敗毒散或葛根芩連湯[9]。林萬和依據中醫四診八綱的診斷法則,提出“審病因、明時令、究癥狀、重脈象、分證候、定證型”的臨床診痢概要[10]。

2.濕熱為重，臟腑有別

痢疾的常見病因有外感暑濕、疫毒；嗜食肥甘，釀生濕熱；脾胃損傷，濕熱內生等[7]。陳氏論述痢疾發病是由于肝克脾、胃火得濕、膀胱熱結、濕熱積脾、腎醉于酒等，病位或在臟或在腑，而病邪為濕熱，由各臟腑或其他原因引起的濕熱，治療亦有區別。人有腹痛作瀉，變為痢疾，痢下宛如魚凍，久則紅白相間，陳氏認為此乃肝克脾土，治法急平其肝氣之怒，少佐祛邪之藥，脾胃之土自安，所以痢能自止。重用白芍、當歸、梔子以養肝平肝，重用車前子以祛邪。另案載，人有下痢晝夜七八十行，膿血黏稠，大煩渴不解，陳氏認為此為膀胱熱結水不化氣，盡趨于大腸而出，藥用豬苓、茯苓、黃芩以開膀胱之結，分消大腸之積水，又加訶子、地榆以止血水，通中有塞，塞中有和，而奏神效。人有貪酒好飲，日積月累，濕熱內積，變生痢疾，雖無崩奔之狀然溏鶩之苦終年不愈，陳氏認為此證濕熱困脾為標，實乃腎氣不足，腎醉于酒而作痢，治宜補腎健脾，分消濕熱，兼解酒毒。

3.開創新知，瘀血致痢

古之論痢疾，或認為外感暑濕、疫毒，或認為內因食積、疫毒所致，而從瘀血論治者少之又少。劉完素認為濕熱邪氣壅滯腸腑導致氣血不行進而引起下痢膿血，提出“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”的治法。陳氏在《辨證玉函》痢疾篇提出痢疾有陰陽之分，皆為濕熱所致，陽痢火重而濕輕，主要癥狀為起病急驟，便血腹痛，里急后重，噤口等。陰痢火輕而濕重，主要癥狀為腹不痛，以手按之則快，無急迫之感，能食，無便血，白痢，反復發作，遷延不愈等。而在《辨證錄》痢疾門中指出瘀血也可致痢，并強調了“食之后復加疾走，或飲酒之余更多叫號，或毆傷忍痛，或跌磕耐疼，或大怒而氣無可泄，或遇郁而愁無可解，或餐燔炙之太多，或受訶責之非分，皆能致瘀而成痢”。“氣為血之帥，血為氣之母”，如體內產生瘀血則導致氣機不利，久之致使脾不得升提水谷精微，胃不得降瀉污垢糟粕，中焦氣機升降失常，導致日久瀉痢。故瘀血致痢臨床表現多久痢不止，日夜數十行，水谷精微下流，故下如清涕，食漸減少，內有紫黑血絲，脈沉細弦促。陳氏治法以活血化瘀為主，梳理氣機為輔，方用消瘀神丹或分瘀湯，方中乳香、沒藥、桃仁活血化瘀，兼木香、檳榔行氣利水，瘀消氣行則痢止，并提示痢久不愈者，可用消瘀神丹下其瘀血。

用藥特色

1.補澀兼施，以補為主

陳氏認為，遷延日久之痢疾應當用止法，醫者不可偏執“痢無止法”一說，而畏用止法，延誤病情，且重用補虛兼以溫澀而止痢，根據病情的具體情況，不拘于早晚，當用則用。人有下痢純血，色如陳腐屋漏之狀，肛門大開，不能收閉，面色反覺紅潤，唇似朱涂，該案癥雖見死象，而氣猶未絕，有可續之機。陳氏認為凡下痢純紅，即應用補陰兼以固澀，因人執“痢無止法”動用攻邪逐穢之劑，導致病情延誤至此，正是陽在上而陰沉下之顯征，陽宜降而反升，陰宜升而反降，陰陽兩不相交，死證顯現。治法急救其陰以引陽氣下降，兼補其陽，以提其陰氣之上升，方用補陰升提湯，方中重用人參、熟地、山茱萸、白芍等補虛的同時又配以五味子、訶子、山藥等收斂固澀。另一方更是芡實用至一兩，補澀兼施，以補為主。陳氏還指出，如服藥后痢疾之癥同前則乃陰以絕陽不能相交之死證，不必再服。

筆者統計了陳氏《辨證錄》痢疾門方劑共25首，使用藥物達49種。陳氏治療痢疾重視補法且重用補虛之藥，使用補虛藥達63次，占總數的39%，其最常用的補虛藥為白芍、甘草、人參、當歸，其中白芍用量多為二兩至三兩。陳氏對收斂固澀藥的使用頻數占比最少，只有5%,似乎不值一提。然筆者以為，其在治療痢疾的過程中突破前人“痢無止法”之說而提出該用止時亦用止法一說，值得重視。在重用補虛的同時又應當遵循“急則治其標”的原則，配伍收斂固澀藥以防其洞瀉過度，虛不受補。補澀兼施，以補為主，為日久痢疾之治法。痢疾初期，不宜使用補澀，以免閉門留寇，導致病情遷延不愈，故前人云“痢疾不怕當頭下”“痢無止法”。

2.重視理氣，納清排濁

濕熱初期當以分消濕熱、祛邪為主，納清排濁，切勿補澀。 《靈樞·針解》云“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃”，飲食入胃化生水谷精微當上輸于肺，而其所生糟粕當下歸于腸腑，納清有序，排濁有度。若濕熱作痢，胃腸氣機紊亂，當升不升當降不降，小腸做脹，里急后重。故陳氏治法重視疏理氣機，使脾胃升降有序，納清排濁，分消濕熱。“人有先瀉后痢，腹中疼痛，里急后重，口渴欲飲，小便艱澀，小腸做脹”，陳氏斷為濕熱之盛，治當分解濕熱，使糟粕穢濁趨于大腸以便排出，水谷精微歸于小腸方使吸收，不必用澀藥以止痢。其藥用車前子一兩以利水滲濕，用厚樸、枳殼、檳榔三味以梳理氣機，逐濁歸清。陳氏在分解濕熱利小便以實大便時，尤善使用車前子，且重視理氣。陳氏納清排濁的專藥當屬車前子，認為車前子“功專利水，通尿管最神，止淋瀝泄瀉，能閉精竅，祛風熱，善消赤目”，輕則用到二三錢，重則用至一兩。

筆者梳理了陳氏治療痢疾初期的13首方劑，以探究用藥規律，發現陳氏在此階段重視理氣，理氣藥物每方中使用二到四味，以三味為多，且里急后重的情況越重則理氣藥物的使用藥味及藥量也會略大，對于理氣藥物的使用劑量一般不會超過三錢。

3.五行生克，臟腑配藥

痢疾的病位責之腸腑，涉及脾、胃、腎、肝，尤以脾為主要；病邪多見濕、熱、暑熱、氣虛、陰虛、瘀血，尤以濕、熱為關鍵[11]。陳氏《辨證錄》認為痢疾的起因、發展涉及多個臟腑，且依據五行生克理論，分臟腑論處用藥，療效甚佳。夏秋之間，腹痛作瀉，紅白相間，陳氏斷為肝克脾土，夏秋之間肝遇涼風，脾受暑熱，肝激成怒，克土更甚，遂腹痛作瀉，瀉久糟粕已盡，脾乃傳肝木之氣于腎，腎見其子氣郁，乃相助而作惡，其氣必傷，肝不藏血而見紅，腎不藏精而見白，故瀉下紅白。方用平肝止痢湯，白芍、當歸、梔子以平肝疏肝，車前子以利水止瀉，枳殼、甘草以補脾理脾，使肝不能克伐脾。唯不用入腎藥，是痢之來始于肝，痢之成本于腎，平肝則肝氣緩，肝緩而腎氣亦平，故不用入腎藥。此案痢疾因肝克脾，后因肝木過急，腎母來救，病變中心在肝，故其配伍用藥入肝為主，佐以入脾治其瀉痢以治標，腎救肝子為一時之急，而其本不虧故不用入腎之藥。可見陳氏處方用藥有輕重緩急，標本兼治，配伍精當。

綜上，陳士鐸對痢疾的辨證分為暴痢、久痢，辨明陰陽寒熱虛實。其認為痢疾暴起急癥多由于濕熱所致，而濕熱所犯具體臟腑當為辨證關鍵，在腸腑多用車前子、黃連、大黃以分解濕熱，在脾多用茯苓、白術、陳皮以健脾利濕清熱，在肝多用白芍、當歸、檳榔疏理氣機，排解濕熱，緩急止痛；久痢則多辨為陰傷陽脫，主要用人參、熟地、山茱萸、山藥等急救其陰，引陽下降，兼補其陽，使陰陽相交，且兼顧收斂固澀，納清以排濁，養陰泄熱、止血止痢共進，不但清腸利濕，而且調氣和血，既無損臟腑之過，又無留邪之弊。其辨治痢疾的經驗值得同道借鑒學習。