基于中醫體質學說探討補腎益氣法對中風的防治策略*

復旦大學附屬華山醫院(上海，0907) 劉愛華 韓振翔 趙曉龍 董競成△

中風，早在《黃帝內經》即有這個概念。中風作為“風、癆、臌、膈”四大疑難病之首，具有極高的致殘率與致死率，且發病率隨老齡化社會的到來逐年增多，給社會及患者家庭帶來沉重的負擔。中風相當于現代醫學的“腦出血”“腦梗死”等腦血管意外一類的疾病。對此，現代醫學有腦卒中三級預防的概念，傳統醫學有“治未病”的理念，兩者都是為了疾病可以早期發現、早期治療，降低其發病率、致殘率和病死率，利于康復，故將兩者結合討論。

中醫治未病重視調整人體的體質偏頗，以期陰陽平衡，氣血沖和而不病。考證中醫古文獻和臨床經驗總結，“氣虛腎虧”者常易發生中風先兆，是中風體質易感性病機，同時也是中風的病機關鍵，即“本虛”的輕重決定著邪實盛衰和疾病轉歸。我們根據“治未病”“治病求本”以及“體質可調論”之原則，提出補腎益氣法干預應當貫穿于中風三級預防始末。

中風體質學說

中醫體質學概念涵蓋了疾病易感性概念，疾病易感性是中醫體質學的表現形式之一。王琦認為[1]，體質是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質,是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征，其表現為結構、功能、代謝以及對外界刺激反應等方面的個體差異性,對某些病因和疾病的易感性,以及疾病傳變轉歸中的某種傾向性。因此，調整體質偏頗既是防病也是治病，符合中醫“治未病”理念[2]。

1.中風體質與“中風先兆”的關系

中風易感體質或中風發病傾向性在古代稱為中風先兆。明清醫家對診治和預防中風先兆見解獨到，對預防中風的發病極為重要。如《病機沙篆·卷上·中風》載：“凡人大指次指麻木不仁，三年之內必患中風。”吳尚先在《理瀹駢文·續增略言》中亦記載：“始兆于指，旋見于身，中風之來，必有先兆，如大指、次指麻木不仁，或手足無力，或肌肉微掣。”指出手指麻木、手足無力、肌肉微掣是中風先兆癥狀。張景岳在《景岳全書》中提出了中風先兆的治則與用藥，認為若無痰氣阻塞，先以“大劑參附峻補元氣，以先其急，隨用地黃、當歸、甘杞之類，補填真陰，以培其本”。指出補腎益氣固本可用于中風先兆中，前提是標實不甚。當然，隨著現代醫學的發展，古時所講癥狀未必與中風直接相關，但提供了一種思路，即中風存在先兆，或可提供預警信號。古人已經意識到“氣虛腎虧”為中風先兆的病機關鍵，并提出補腎益氣固本為其治療原則。

1993年《中風病先兆證診斷與療效評定標準》[3]中提出，中風先兆證是中風之輕癥,其臨床癥狀為眩暈、肢體麻木、一過性言語不利、偏身無力、視物黑朦、步履不穩等。病因病機和中風一致，涵蓋了“虛”(陰虛、氣虛)、“火”(肝火、心火)、“風”(肝風)、“痰”(風痰、濕痰)、“血”(血瘀)。由此明確了中風病先兆的診斷、病因病機、治則治法以及療效評定標準等，豐富了中風先兆證的內涵。由此可見，其病本仍不離“虛”。其中，氣虛主要指臟腑功能低下，狹義的當以中氣虧虛或脾氣虧虛為主；陰虛當以肝腎陰虛、腎精不足為主，故亦可歸屬于氣虛腎虧病機。

現代醫學并無中風先兆證這一概念，但有腦血管危險因素，并分為不可干預性和可干預性兩大類[4]。干預意圖即在于防止腦血管疾病的發生或復發，利于康復，可與中風先兆證一同討論。中風先兆或中風易感體質也可分為不可干預性和可干預性。前者為高齡和先天稟賦。張景岳《類經》云:“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也。” 年齡既定，稟賦生來即有，故言不可干預。后者為易感體質的可調性。《素問·陰陽應象大論》有“年四十而陰氣自半”的論斷。高齡者氣虛、腎虧最為多見。雖高齡不可干預，然高齡之體質可調；先天稟賦不足常為腎虧，然“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”(《傅青主女科·妊娠》)，先天不足常可致后天失養，又“脾為氣血生化之源”，脾虛則人身之氣皆虛，常見氣虛腎虧之證。故先天稟賦不可干預，而其體質可調，謂體質之可調性，即體質受外在環境、自身素質等因素的作用下,存在改變和調節,試圖達到動態穩定的狀態。其動態的不平衡或體質的偏頗狀態，可以通過藥物或其他外在治療手段進行調節，以達預防疾病、改善預后的目的[5]。

由此可見，中風先兆和中風體質存在必然的聯系，中風體質可能發生中風先兆癥狀，傾向于中風病的發生。而中風先兆癥狀的發生一定和中風易感體質有關，即“氣虛腎虧”為中風易感體質，同時是中風先兆證的關鍵病機。

2.中風體質與中風后(恢復期、后遺癥期)的關系

中風體質始終貫穿于疾病的發生、發展、預后與轉歸的進程當中。中風病的病機在急性期和恢復期、后遺癥期有所不同，故當分別論述。

中風病急性期標實癥狀突出，急則治其標，治療當以祛邪為主，常用平肝息風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及后遺癥期，多為虛實夾雜證，邪實未清而正虛已現，治宜扶正為主，兼以祛邪。由于體質決定疾病發生、預后與轉歸，“氣虛腎虧”貫穿發病始終。盡管在中風病急性期以標實為主，但本虛始終存在，一旦標實權重下降，必以加強扶正。故中風后的病機仍以“氣虛腎虧”為本虛。

綜上所述，以中醫體質學為主線，因中風先兆、中風恢復期、中風后遺癥期三者病機關鍵一致，故合并闡述。“氣虛腎虧”既為中風的易感體質，又為三者共同之病機關鍵，可以同一原則“補腎益氣”論治。中風先兆的治療可以歸于中醫“治未病”之“未病先防”，中風恢復期、中風后遺癥期的治療可歸于“治未病”之“已病防變”和(或)“瘥后防復”，與現代醫學腦卒中的三級預防理念一致。

中醫治未病與腦卒中的三級預防

現代醫學對腦卒中的預防主要采取三級預防策略。一級預防是針對已知危險因素干預；二級預防是針對起病誘因實施預防；三級預防是對腦血管疾病患者早期或超早期治療，降低致殘程度，即臨床治療、康復訓練及減少后遺癥的發生。與中醫治未病理念契合。

“未病先防”相當于一級預防。對具有潛在中風病理體質的高危人群,及早進行藥物預防，積極進行中醫體質宣教,糾正體質偏頗。并對影響易感體質的諸多因素進行干預，如生活環境、飲食因素,并通過規律的鍛煉、食療等養生方法,逐漸糾正體質偏性,提高機體抗病能力，從而預防疾病的發生[6]。

“已病防變”相當于二級預防。《癥因脈治·內傷中風證》載：“中風之證……一年半載,又復舉發,三四發作,其病漸重。”提示古人早已意識到中風特點為復發性。二級預防是通過對中風患者體質的深入研究,確定具有潛在病理體質偏頗的高危人群，針對具有中風危險因素及中風先兆的患者，及時進行藥物預防、給予中醫體質宣教，調整體質偏頗，使機體最終達到“陰平陽秘,精神乃治”的平衡狀態，達到“未病先防,既病防變”的目標。

“瘥后防復”相當于三級預防，又稱臨床預防,著重于病后康復，力爭減輕疾病的不良后果。通過對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預防并發癥、后遺癥，防止或減輕傷殘。

由此可見，中醫“治未病”理念與現代醫學腦血管疾病三級預防概念一致。見示意圖1。

圖1 治未病與中風三級預防關系

中風病本溯源與體質調整

自古中醫就認識到中風實為本虛之證。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”中風以腎虛為本的源頭可追溯到《黃帝內經》時期的“內虛邪中”說，后至金元時期得到發展。李東垣認為中風乃“形盛氣衰，本氣自病”。劉河間在《黃帝素問宣明論方·諸證門》中提出“腎水虛衰”之說。朱丹溪在《丹溪心法附余·中風》中言中風乃“精血衰少，水不涵木”所致。至明清，張介賓強調“內傷積損”是導致中風的根本原因。葉天士《臨證指南醫案·卷一·中風》中也認為中風病機是“腎陰弱，收納無權，肝陽熾，虛風蒙竅，乃上實下虛之象”。王清任說“半身不遂,虧損元氣,是其本源”“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,指出“元氣不足”是中風病產生的根本原因。近代名醫張山雷亦言:“腎水之虛，耗于平時，為是病之本。”由此可見，氣虛(中氣、元氣)腎虧(腎精、腎陰)乃為中風之根本病因。

現代研究闡述[7],益氣扶正法能提高免疫功能,具有整體調節、改善內環境及腦保護的功效,能夠有效地應用于中風復中的預防。有研究[8]表明，補腎中藥有拮抗自由基損傷、減少神經細胞的凋亡、抗血栓形成、調節神經肽等作用，可多方面改善缺血性中風的病理狀態，多環節進行腦細胞的保護，促進神經功能的恢復。此研究為缺血性中風從腎論治提供了有力的實驗依據。

綜上所述，中醫體質學說涵蓋了“治未病”理念，貫穿于預防疾病發生、病發后預防再發、疾病康復整個過程，這個過程即是現代醫學的疾病三級預防過程。體質是疾病的易感性或傾向性，和疾病發生的病機本源概念一致。如中風病易感體質是氣虛(中氣、元氣)腎虧(腎精、腎陰)，同時也是疾病病機關鍵，即中風病的“本虛”。調整體質即是治療“本虛”的過程，也就是中醫“治病求本”概念的體現。“氣虛腎虧”為中風三級預防的共同病機，“補腎益氣法”當貫穿于整個三級預防過程。中醫治療中風病，從古至今積累了豐富的經驗，中醫治療是有理、有據、有效的[9]，應深入挖掘和把握診治精髓，反饋至臨床運用，并形成一個完善的診治思路，從而對臨床發揮有效的指導和規范的作用。