胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)對早期肺癌患者近期生活質(zhì)量的對比分析

凡波，王安生，段貴新

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 蚌埠 233004）

肺癌是世界癌癥高發(fā)病率和死亡率的主要原因之一，其中非小細(xì)胞肺癌占所有肺癌的85%。隨著健康普查及低劑量螺旋CT的應(yīng)用，越來越多的早期非小細(xì)胞肺癌被發(fā)現(xiàn)［1-2］。目前，非小細(xì)胞肺癌的NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是：肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。然而，對于早期非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)整個腫瘤大小（包括磨玻璃陰影）≤2 cm，且實(shí)變與腫瘤比值（ratio of lung consolidation to tumor diameter；腫瘤 C/T） ＞0.5時，解剖性肺段切除術(shù)加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是一種可與肺葉切除術(shù)療效相當(dāng)?shù)闹委煼桨福?年生存率在77%～88%［3］。鑒于早期非小細(xì)胞肺癌的多樣化治療選擇，在遠(yuǎn)期生存率大致相近的情況下，術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量（包括身體和精神）的指標(biāo)成為患者選擇手術(shù)方式的一項重要衡量標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。本研究回顧性對比分析了胸腔鏡肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)患者的圍術(shù)期情況及近期生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月在我科經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)后期病理證實(shí)為早期非小細(xì)胞肺癌患者132例，其中肺葉切除組64例，肺段切除組68例，手術(shù)方式的選擇是在主治醫(yī)師告知2種術(shù)式各自優(yōu)劣后由患者及家屬自行決定。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑（包括磨玻璃陰影）≤2 cm，腫瘤C/T＞0.5；（2）手術(shù)方式為單孔胸腔鏡肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或單孔胸腔鏡解剖性肺段切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，且根據(jù)“2017年國際抗癌聯(lián)盟TNM分期第八版法”分期為ⅠA期；（4）無放療或化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）難以控制的高血壓、糖尿病；（2）有胸部手術(shù)史；（3）拒絕或中斷后期隨訪調(diào)查；（4）術(shù)中證實(shí)存在胸膜或胸腔廣泛轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 肺葉切除組：患者全身麻醉，雙腔氣管插管后取健側(cè)臥位，取腋前線-腋中線第4肋間3 cm切口進(jìn)入胸腔。手術(shù)基本流程為處理肺動脈、支氣管、肺靜脈、葉間裂。淋巴結(jié)清掃范圍為右側(cè)切除2、4、7、8、9、10和11組淋巴結(jié)，左側(cè)切除4、5、6、7、8、9、10和11組淋巴結(jié)。放置胸腔引流管1根。

肺段切除組：患者全身麻醉，雙腔氣管插管后取健側(cè)臥位，取腋前線-腋中線第4肋間3 cm切口進(jìn)入胸腔。術(shù)前均對肺部薄層高分辨CT進(jìn)行三維結(jié)構(gòu)重建，確定病灶所屬肺段?；玖鞒虨樘幚矸蝿用}、支氣管、肺靜脈、段間平面。段間平面采用“膨脹-萎陷”法確認(rèn)邊界。淋巴結(jié)清掃范圍為右側(cè)切除2、4、7、8、9、10和11組淋巴結(jié)，左側(cè)切除4、5、6、7、8、9、10和11組淋巴結(jié)。放置胸腔引流管1根。

1.3 評價指標(biāo) （1）記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、肺漏氣時間、住院時間、并發(fā)癥等）；（2）記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月肺功能變化情況；（3）生活質(zhì)量采用Quality of Life Questionnaire-Core30（QLQ-C30）進(jìn)行評估，輔以肺癌特異性問卷模塊Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer（QLQLC13）。其中，QLQ-C30是一份針對癌癥的30個項目的問卷調(diào)查，包含5個功能量表（身體、角色、情感、認(rèn)知和社交），9個癥狀（疲勞、疼痛、惡心、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)問題）；QLQ-LC13是由13個項目組成的問卷，評估肺癌特有的癥狀，如咳嗽、咯血、呼吸急促的嚴(yán)重程度、胸痛。通過定期門診復(fù)查和電話隨訪2種方式進(jìn)行信息采集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)切除范圍及病理類型 肺葉切除組共64例，其中左肺切除23例，包括左肺上葉切除6例，左肺下葉切除17例；右肺切除41例，包括右肺上葉切除15例，右肺中葉切除6例，右肺下葉切除20例。解剖性肺段切除組共68例，其中左肺切除28例，包括S1+S2切除15例，S6切除6例，S8+S9切除4例，S10切除3例；右肺切除40例，包括S1切除18例，S1+S2切除6例，S6+S1+S8切除8例，S2+S7+S8切除5例，S6切除3例（其中S1：尖段，S2：后段，S6：背段，S7：內(nèi)基底段，S8：前基底段，S9：外基底段，S10：后基底段）。2組患者術(shù)后病理，其中，肺葉切除組包含腺癌32例，鱗癌8例，微浸潤腺癌17例，原位腺癌7例；肺段切除組包含腺癌17例，鱗癌6例，微浸潤腺癌25例，原位腺癌20例。

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo) 肺葉切除組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面均優(yōu)于肺段切除組（P＜0.05）；而在胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥等方面2組則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.4 術(shù)前、術(shù)后肺功能比較 2組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后1個月時，肺段切除組患者肺功能指標(biāo)高于肺葉切除組（P＜0.05）；而在術(shù)后3個月時，2組肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 2組肺功能指標(biāo)FVC、FVC%的比較

表4 2組肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1%的比較

2.5 術(shù)后生活質(zhì)量評定 肺葉切除組患者在術(shù)后1個月及3個月內(nèi)總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、社會功能、以及疲倦程度和是否有氣促等方面均優(yōu)于肺段切除組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分（QLQ-C30、QLQ-LC13）

續(xù)表5

3 討論

解剖性肺葉切除術(shù)加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是肺癌早期根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)被證實(shí)具有和開胸手術(shù)相同的療效，并且因其對胸壁組織損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等多種優(yōu)勢逐漸被術(shù)者和患者接受［6］。與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)能在完整切除瘤體的前提下保留更多的肺組織，對于心肺功能較差的患者來說是一種折中的選擇［7-8］。有研究表明亞肺葉切除適用于緩慢生長、磨玻璃樣陰影病變?yōu)樘卣鞯闹夤芊闻菹侔?，也適用于大小在20 mm以內(nèi)的肺部腫瘤［9-10］。

手術(shù)麻醉時間是衡量手術(shù)風(fēng)險的重要指標(biāo)之一，高齡患者麻醉時間越長，術(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險越高。我們數(shù)據(jù)指出肺葉切除手術(shù)花費(fèi)的時間少于肺段切除手術(shù)（P＜0.05），但查閱相關(guān)資料顯示，對于一個已經(jīng)完成學(xué)習(xí)曲線的主刀醫(yī)師來說，2種手術(shù)方式的手術(shù)時間比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義［11-13］。通過分析文獻(xiàn)及我們的手術(shù)方案發(fā)現(xiàn)，這是由于我們把聯(lián)合亞段切除和單一段切除歸為一組所致，通過將單一肺段切除和肺葉切除手術(shù)時間進(jìn)行進(jìn)一步分析后兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。目前研究認(rèn)為，3組及以上的縱隔淋巴結(jié)清掃才能夠達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)，其中必須包括隆突下淋巴結(jié)［14］。本研究中，肺葉切除組清掃縱隔淋巴結(jié)組數(shù)與肺段切除組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析由于肺段切除無需打開肺門區(qū)，且肺段切除范圍比肺葉小，故無法清掃段間及段內(nèi)淋巴結(jié)。但對于早期微小肺癌，是否需要行淋巴結(jié)清掃這一步驟尚無定論，仍期待大容量、多中心、前瞻性研究。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)肺段切除組患者似乎更容易在術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣這一并發(fā)癥。分析原因，在行肺段切除手術(shù)過程中需要確定段間平面［15］，我中心使用的方法是“膨脹-萎陷”法，當(dāng)出現(xiàn)段間邊界之后通常會使用電鉤對界限進(jìn)行標(biāo)記，而老年患者肺部經(jīng)常出現(xiàn)局部肺氣腫病變，當(dāng)電鉤燙灼后可能會導(dǎo)致這部分肺組織損傷進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后漏氣。相關(guān)文獻(xiàn)指出，肺氣腫的發(fā)生率能夠占到手術(shù)病例的1/3～1/2［16］。低BMI、長期吸煙史以及伴有阻塞性呼吸道疾病、低蛋白血癥等被認(rèn)為是發(fā)生肺漏氣的有力預(yù)測因子。肺氣腫或許是導(dǎo)致胸膜瘺的誘因之一，但長時間持續(xù)漏氣仍與持續(xù)過量的氣道正壓顯著相關(guān)，這種氣道正壓會阻礙破損區(qū)域肺組織纖維蛋白固定，從而持續(xù)存在比較微小的終末細(xì)支氣管胸膜瘺［17］。

肺葉切除術(shù)的肺容積損失量要多于肺段切除術(shù)，在保證達(dá)到根治性切除的要求下，胸腔鏡肺段切除可以為患者保留更多正常的肺組織［17］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月2組患者的肺功能各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明手術(shù)后近期內(nèi)肺段切除術(shù)組患者肺功能恢復(fù)比肺葉切除手術(shù)組患者好。但在術(shù)后3個月再次進(jìn)行肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)，2組患者肺功能指標(biāo)基本恢復(fù)至正常，各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這種變化可能是由于在切除肺葉后，縱隔向患側(cè)移位、膈肌抬高、肋間隙縮窄以及剩余肺組織代償性膨脹，從而使患者肺功能逐漸恢復(fù)［18］。這種代償性的改變需要一段時間，但對于處于術(shù)后恢復(fù)階段的老年患者來說，這種等待是漫長的，甚至可以影響到患者的近期生活質(zhì)量。

既往研究表明2種術(shù)式在術(shù)后都給患者帶來了疼痛及呼吸困難、咳嗽、疲勞等不適感，但在1～6個月的隨訪中，胸腔鏡肺段切除組患者的恢復(fù)狀態(tài)明顯優(yōu)于肺葉切除組，這可能是由于肺段切除組患者損失了更少的肺組織，從而能夠盡早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)［19-20］。本研究結(jié)果與其一致，肺段切除組患者在總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、社會功能以及疲倦、氣促恢復(fù)等方面明顯好于胸腔鏡肺葉切除組。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)在圍手術(shù)期及近期生活質(zhì)量對比中要優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)。但本研究仍存在一定的局限性，這是一項單中心的回顧性研究，入組的患者數(shù)量較少，缺乏大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究。除此之外QLQC30、QLQ-LC13是歐洲癌癥患者生活質(zhì)量量表，其是否適合我國癌癥患者仍需大樣本的研究證實(shí)。