腹部手術后腹腔引流管及穿刺孔并發腹壁出血8例

孟凡斌，陳朗，楊星，孫宇，吳興達，畢淑龍，宋少偉，李桂臣

（中國醫科大學附屬第一醫院胰膽外科，遼寧 沈陽 110001）

腹部手術后經常需要留置腹腔引流管，用來引流積液、感染及監測瘺、出血等術后并發癥。腹腔引流管的放置，為手術后患者的順利恢復起到了引流、監測并發癥等重要的作用［1-2］。甚至某些時候，腹腔引流管放置的成功與否直接決定手術的成敗。但是，腹腔引流管放置位置不合適或者留置時間過長，有時又會導致額外并發癥的發生，重者會導致二次手術，甚至危及生命。手術后與引流管相關的并發癥包括出血（腹腔出血、腹壁出血）、腸梗阻、消化道瘺、引流管折斷、腹壁感染等［3-4］。腹腔引流管并發腹壁出血雖少見，但如果處理不當，可能會造成嚴重后果，因此應引起足夠的重視。腹腔鏡穿刺孔也會并發腹壁出血，嚴重者會引起腹壁、腹腔血腫甚至失血性休克，如處理不及時，甚至危及生命［5-8］。本研究回顧性分析我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相關腹壁出血8例患者的臨床資料，結合相關文獻，總結其臨床特點、處理方法及預防措施，以期對臨床預防、處理該類并發癥提供借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析2017年7月至2021年6月我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相關腹壁出血8例患者的臨床資料，其中男7例，女1例，年齡24～62歲。其中腹腔鏡腹壁穿刺孔出血4例，開腹手術腹腔引流管相關腹壁出血4例。8例患者中，原發疾病為膽囊結石、慢性膽囊炎3例，精索鞘膜積液1例，十二指腸癌、梗阻性黃疸1例，胰頭癌、梗阻性黃疸1例，乙狀結腸癌1例，膽總管結石1例。8例患者中，腹腔鏡膽囊切除術3例，胰十二指腸切除術2例，姑息性乙狀結腸癌切除術1例，膽總管切開取石、T管引流術1例，腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術1例?；颊叩囊鞴芗案骨荤R腹壁穿刺點，4例位于右側腋前線肋緣下，1例位于左腋中線髂棘水平，1例位于左側腹直肌外緣臍下3 cm水平，1例位于中線劍突下約5 cm，1例位于中線臍下緣。8例患者中，共有6例留置引流管，全部留置于引起出血的穿刺孔。其中乳膠引流管3例，硅膠引流管2例，聚氨酯（TPU）引流管1例。8例患者的一般資料見表1。

表1 8例患者一般臨床資料

2 結果

腹壁出血的臨床表現為經引流管或引流管口腹壁持續有血性液體流出；或雖引流管無血性液體引出，但出現腹痛、休克、血紅蛋白下降等失血癥狀，同時腹腔穿刺抽出不凝血或腹部CT見腹腔或腹壁血腫。所有患者排除腹腔內臟器或組織引起的出血。8例患者中，出血發生時間為術后2 h～18 d，其中腹腔鏡腹壁穿刺孔出血4例均發生在術后1 d內，而4例腹腔引流管相關腹壁出血則發生在術后5～18 d。從出血層次看，皮下出血4例，肌層出血2例，真皮層出血1例，腹壁血腫1例。8例患者中伴有腹腔積血者3例，其余均為經引流管口或穿刺口向體外出血。8例患者出血量約50～1 500 ml。8例患者在治療過程中，除了基本的補液對癥治療外，5例患者應用了止血藥物治療。有4例做了腹部CT檢查（平掃CT 2例，增強CT 2例）。有3例最終二次開腹手術，行腹腔血腫清除、腹壁縫扎止血術，另外5例中有4例行局麻下的腹壁縫扎止血治療，1例僅行加壓包扎止血。8例患者最終均成功止血，無死亡事件發生。見表2。典型病例圖片見圖1。

圖1 典型病例影像、臨床圖片

表2 8例患者腹壁出血診治資料

3 討論

本組病例的腹壁出血，可分為兩類，病例1～4是引流管長期留置過程中，引流管壓迫周圍軟組織引起的遲發性出血；病例5～8則是腹壁穿刺口術后24 h內發生的早期出血，這類出血原因多為術中止血不徹底或術中損傷腹壁較大血管。此二類出血雖然處理方案相似，但出血原因明顯不同。

病例1～4開腹手術后腹腔引流管相關腹壁出血，均在術后5～18 d出現。這4例患者腹壁穿刺點均遠離腹壁血管走行區域，且發生時間較晚，似乎用腹壁血管損傷出血無法解釋。我們對這幾例患者的臨床資料進行整理后發現，他們都有如下共同特點：（1）引流管留置時間較長，最長的1例發生在術后18 d；（2）患者都有黃疸、肝硬化、肝功能不全、腎功能不全等導致凝血功能障礙的一種或多種危險因素；（3）多為經引流管口向外滲血；（4）增強CT掃描可見造影劑外溢表現（圖1D、E）；（5）腹部CT一般腹腔內無積血（圖1A、B）。因此，我們分析這4例患者出血原因是凝血功能障礙基礎上，引流管長期壓迫致小血管破裂。

而另外4例術后早期腹腔鏡腹壁穿刺孔出血患者中，病例8為臍下切口真皮層出血，壓迫止血失敗后，間斷結節縫合切口即成功止血。病例5為穿刺孔皮下出血（圖1I），量較少，僅壓迫即成功止血。這類出血一般為皮下或真皮層的出血，量較小，危害不大，處理也相對容易。而病例6和病例7出血量較大，造成腹腔積血且出現失血性休克，考慮為腹壁較大血管損傷引起，均經二次手術行血腫清除并腹壁縫扎止血。可見術后早期發生的嚴重腹壁出血，多發生在腹壁動脈損傷。在留置引流管及腹壁穿刺過程中，如何選擇好穿刺點，避免損傷大的血管，從而避免術中術后出現腹壁出血對于預防術后早期腹壁穿刺孔出血至關重要。

結合本組8例腹腔引流管及穿刺孔相關腹壁出血的救治經驗，我們發現，在臨床遇到此類情況時，要結合病史、出血特點及化驗、影像表現，綜合判斷，若判斷精準，可避免盲目的開腹探查。本組僅1例患者為血液經引流管倒灌入腹腔再經引流管引出導致判斷困難。其余3例均在總結了前邊患者經驗教訓基礎上，第一時間通過病史、查體及影像等表現，確定為腹壁出血。值得注意的是，若患者生命體征平穩，出血量不大，可急診行腹部增強CT檢查，CT既可通過腹腔積血情況間接證明為腹壁出血（圖1C），也可通過腹壁血腫（圖1C）腹壁造影劑外溢（圖1D、E）等直接征象證實診斷。本組病例2即通過增強CT引流管旁腹壁引流管造影劑外溢表現證實為腹壁出血。

發生腹腔引流管及穿刺孔相關腹壁出血，有如下方法可供選擇：直接壓迫或紗布填塞止血；氣囊導尿管壓迫止血；雙極電凝止血；縫扎止血；切開縫合止血；介入栓塞止血；超聲引導下注射凝血酶等［9-11］。但應注意，經過上述處理后即便腹壁不再滲血，不一定是已經徹底止血，因為血液可能會經引流管倒灌入腹腔，為后續處理帶來更大的干擾。而出現大范圍的腹壁血腫及腹腔血腫，則應積極開腹探查，清除血腫，確切查找出血原因并止血。需要格外注意的是，判斷準確很重要，既不能誤診為腹腔出血而盲目開腹探查，亦不能漏診腹腔出血，而延誤治療，造成嚴重后果。

相比于及時識別并處理腹腔引流管及穿刺孔相關腹壁出血，臨床醫生熟悉腹壁血管的解剖走行，在確定穿刺點時盡量避開容易引起出血的危險區域，其實更加重要［12］。Saber等［13］總結了100例患者的CT圖像，并對腹壁血管的走行位置作了總結，結果發現腹壁血管（上或下）通常位于距離中線4～8 cm的區域。從腹中線附近或側面遠離該區域處進行腹壁穿刺則不會有損傷腹壁血管的風險。Joy等［14］也利用CT對50例患者腹壁血管的走行作了研究，發現腹壁下動脈距中線的平均距離為腹股溝中點水平（5.17±0.93）cm，髂前上棘水平 （4.57±1.05） cm，臍水平 （5.27±1.17）cm。腹壁穿刺的安全距離在髂前上棘水平為距離中線6 cm外，臍水平為距離中線9 cm外，而術前對血管走行區域的準確評估對于避免血管損傷有作用。Joy等［15］在對尸體進行解剖時，測量了不同水平（腹股溝中點、髂前上棘和臍）腹壁下動脈與中線的距離，并計算了這一距離占中線和髂棘線間距的比率，結果發現，為避免腹壁動脈損傷，應該在距離中線5.5 cm開外做穿刺孔，或者在中線與髂前上棘矢狀線（腋前線）連線內三分之一外側的區域做穿刺。

綜上所述，距離中線4～8 cm，或中線與髂棘矢狀線間距內側三分之一水平線附近是發生腹壁血管損傷引起腹壁出血的危險區域，無論做腹腔穿刺留置戳卡還是留置引流管，還是行腹腔穿刺術，均應在中線水平或遠離該區域的外側區域進行。在具體臨床診療過程中，除了要熟悉腹壁血管的解剖走行、術前仔細閱讀CT片以了解患者個體血管走行特點外，如下幾種方法則可能對腹壁血管的損傷起到一定的預防作用：腹腔鏡透視法，可觀察到大部分的腹壁血管走行，但對于肥胖的患者容易失??；術中腹壁血管超聲定位法，成功率幾乎100%，但技術要求高［9］；而利用可視化穿刺器或者輻射狀膨脹戳卡，可以有效預防腹腔鏡腹壁穿刺孔出血［7］。而術后長期留置引流管的患者，尤其是那些有肝硬化、慢性腎功不全、凝血障礙等出血危險因素的，如引流管無留置必要性，應盡早拔除，以防發生出血、梗阻等相關并發癥。