MSCT影像學特征聯合全瘤不均勻度對胃低危險度間質瘤與胃神經鞘瘤鑒別診斷的價值

吳樹劍，翟建，范莉芳

（皖南醫學院弋磯山醫院醫學影像中心，安徽 蕪湖 241001）

胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）和胃神經鞘瘤（gastric schwannoma，GS）均為胃間葉源性腫瘤，其中GST按危險度分級分為低（含極低）危險度及中高危險度，中高危險度GST易發生出血、壞死、囊變及鈣化，在影像學上和GS鑒別診斷相對容易，但胃低危險度間質瘤（gastric low risk stromal tumor，GIST）密度相對比較均勻，與GS影像上有很多重疊之處［1］。由于GIST屬于低度惡性腫瘤，而GS是良性腫瘤，惡變比較罕見［2］，兩者臨床治療方案的選擇不同，因此，術前若能夠準確診斷，對臨床治療方案的選擇非常重要［3］。本研究基于MSCT影像學特征聯合全瘤不均勻度（HDT）模型鑒別診斷GIST與GS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年1月至2021年3月經手術病理或免疫組化證實的68例GIST及21例GS患者的MSCT圖像特點。GIST組中男25例，女43例，年齡42～81歲，平均（58.31±8.89）歲；GS組男8例，女13例，年齡31～68歲，平均（54.95±9.54）歲。納入標準：（1）臨床影像資料完整，病理結果明確；（2）無呼吸及運動偽影，圖像顯示清晰，能夠滿足觀察及測量。排除標準：（1）病理結果不明確；（2）圖像偽影明顯，無法滿足觀察與測量；（3）已接受過放療、化療和其他非手術治療。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦64排螺旋CT機，選擇120 kV管電壓，250 mA管電流，5 mm的層厚及層間距，螺距為0.8。于術前7 d內行上腹部或全腹部平掃及增強掃描，患者檢查前禁食約6～8h，并在檢查前15 min內一次性飲約800～1 000 ml溫開水，盡可能使胃腸道充盈。使用高壓注射器以3 ml/s流速經肘靜脈注入碘對比劑85 ml，在注入對比劑后30、60、180 s分別采集動脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.3 圖像后處理及分析 結束掃描后將原始圖像傳至PACS系統，由1名工作5年及1名工作10年以上的放射科醫師在雙盲情況下分別對圖像行多方位重建（MPR），觀察腫瘤的形態、生長方式、內部及周圍情況，測量腫瘤的最大徑（LD）、最小徑（SD），并計算LD/SD，同時測量平掃及增強后三期腫瘤的CT值、平掃及增強后三期腫瘤的HDT，測量CT值時均測量3次，取3次的平均值。HDT記錄為通過感興趣區（region of interest，ROI）測量的腫瘤CT值的標準偏差（standard deviation，SD）。測量HDT時首先在靜脈期（此期腫瘤顯示最清晰）找到腫瘤的位置，在腫瘤所有層面逐層放置大小合適的ROI，然后通過圖像聯動按照上述方法在平掃、動脈期及延遲期放置相同或相近大小的ROI（圖1）。最后分別將各期ROI測得的HDT進行匯總，求平均值。

圖1 平掃、動脈期、靜脈期及延遲期圖像上分別放置合適的ROI，ROI放置時以距瘤體邊緣1～2 mm為宜，以此法在腫瘤所有層面逐層放置ROI測量HDT

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布且方差齊的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數（四分位距）［M（P25，P75）］表示，分別采用t檢驗或Mann-Whiney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。使用多因素Logistic回歸分析建立預測模型。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析預測模型的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT影像特征比較 GIST組與GS組腫瘤的生長方式、周圍有無增生淋巴結、動脈期、靜脈期及延遲期CT值差異均有統計學意義（P＜0.05），腫瘤形態、LD、SD、LD/SD、是否并發潰瘍、有無鈣化比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 GIST組與GS組MSCT影像特征比較

2.2 HDT比較 GIST組與GS組平掃、動脈期、靜脈期及延遲期HDT比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 GIST組與GS組HDT各期比較

2.3 影像特征與HDT的診斷效能 將2組腫瘤生長方式、周圍淋巴結、動脈期、靜脈期及延遲期CT值納入多因素Logistic回歸分析得到影像學特征模型，繪制ROC曲線，模型的AUC為0.847。將平掃及增強后各期HDT納入多因素Logistic回歸分析得到HDT模型，模型的AUC為0.809，將影像學特征模型聯合HDT模型建立聯合診斷模型，模型的AUC為0.884。見表3、圖2。

圖2 ROC曲線預測MSCT影像學特征模型、HDT模型及兩者聯合的診斷效能

表3 影像學特征模型、HDT模型及聯合診斷模型的AUC、敏感度、特異性及95%CI

3 討論

胃腸道間質瘤是來源于胃腸道的最常見的非上皮性腫瘤之一，好發于50～70歲的中老年人，男女發生率無明顯差異。GST是指原發于胃的間質瘤，具有潛在的侵襲性，且危險度分級不同，侵襲性也不同，危險度越高的GST侵襲性越強［4］。而GS作為源于神經鞘細胞的良性腫瘤，是周圍神經腫瘤中常見的良性腫瘤［5］。由于這兩種腫瘤有極為相似的臨床及影像學表現，因此，在臨床診療中經常會將GS誤診為GST。

本組GIST組與GS組的MSCT影像特征中生長方式、周圍淋巴結、動脈期、靜脈期及延遲期CT值差異有統計學意義（P＜0.05）。GIST與GS均可腔內、外及跨壁生長，GIST由于好發于胃壁的黏膜或漿膜下，多沿著胃壁的垂直方向胃腔的內、外生長［6］，跨胃壁生長相對少見（4/68）。而GS易沿著胃壁爬行生長［7］，所以跨壁生長相對常見（11/21）。GS周圍淋巴結比較常見（8/21），而GIST周圍無淋巴結（0/68），這可能與GS內含有數量不等的炎性細胞，病變周圍常會出現不同大小的反應性淋巴結。本組GIST平掃時表現為軟組織均勻密度影，與肌肉密度相似，增強后呈輕-中度持續強化。GS和其他部位神經鞘瘤一樣，病理下由Antoni A區和Antoni B區細胞組成，但以Antoni A區細胞為主，平掃時與GIST相似，增強后呈中至明顯持續強化，增強后三期CT值均高于GIST，這可能與GS跨壁生長比較常見有關，GS跨壁生長時與胃壁接觸面更大，血供相對更加豐富，本組由于GS組樣本量較小，未做相關進一步研究，國內外雖未有相關報道，但筆者在測量CT值時發現確有此特點。

HDT的SD是衡量單個數據相對于整體數據平均值的分散程度的指標［8］，同樣，ROI中CT值的SD是反映CT值在像素中的分散程度以及對腫瘤病理基礎的間接反應的一種方式。雖然SD值無法準確代表ROI中每個像素的值，但它能夠間接反映腫瘤的異質性［9］，因此，臨床上可以利用SD值鑒別診斷擁有不同病理基礎的腫瘤。本研究GIST組與GS組平掃、動脈期、靜脈期及延遲期HDT比較差異均有統計學意義（P＜0.05），這是因為GIST屬于低度惡性腫瘤，雖不同于中、高危險度GST易于發生出血、壞死、囊變，但相較于GS細胞成分相對復雜，GS細胞成分簡單，HDT相對較小，本組中平掃及增強后三期GIST組的HDT均大于GS組，正好與二者的病理基礎相符。

通過測量HDT是一種鑒別不同病理基礎的腫瘤或不同分化程度的同一腫瘤簡單方便，且具有較高的敏感度和特異性，在臨床上具有廣泛的應用前景。本組中CT影像特征模型的AUC為0.847，敏感度和特異性分別為72.1%、85.7%；HDT模型的AUC為0.809，敏感度和特異性分別為92.6%、57.1%；兩者聯合診斷模型的AUC為0.884，敏感度和特異性分別為85.3%、81.0%。這說明在工作中將多種方法結合起來對疾病進行鑒別診斷，可以明顯提高診斷的效能。

綜上所述，根據GIST組與GS組MSCT影像學特征聯合HDT建立的聯合診斷模型對GIST與GS的鑒別診斷具有較高診斷效能，值得臨床應用和推廣。