乳腺囊內乳頭狀癌1例

彭健雄，孫瑩瑩

（廣東省廣州市越秀區婦幼保健院普外科，廣東 廣州 510055）

患者女，42歲，2020年3月1日單位體檢時發現雙側乳腺腫物，雙側乳頭無溢液、溢血，無與月經周期相關的疼痛癥狀，近期月經規律正常，否認家族乳腺癌史。入院時體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓105/67 mmHg，一般情況良好。專科查體：雙乳等大等圓，皮膚無異常，左乳外上1點鐘位置可捫及腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，質硬，移動度一般，與基底無明顯粘連。右乳未捫及明顯腫物。雙側腋窩淋巴結未及腫大。實驗室檢查：雌激素水平、乳腺腫瘤系列等檢查均正常。乳腺彩超提示：左側乳腺腫物，大小約17 mm×11 mm，考慮纖維腺瘤可能性大（BI-RADS3類）；雙側乳腺多發囊腫（右側較大者13 mm×7 mm，左側較大者9 mm×6 mm），見圖1。擬診斷為左側乳腺腺瘤，遂在局部浸潤麻醉下行左乳腫物微創切除活檢術，術中見1點鐘腫物（腫物1）旁亦有一個實性腫物（腫物2），大小約5 mm×4 mm，無鈣化及分葉表現，征詢患者意見后，一并微創切除，腫物1和腫物2均送病理組織學檢查。

圖1 1例42歲囊內乳頭狀癌女性患者術前1點鐘位置腫物超聲圖片

切除的標本經常規體積分數4%中性甲醛固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規HE染色，光鏡觀察。腫物1為明確診斷，加做免疫組化。病理結果：巨檢：腫物1灰白、淡黃組織多塊，大小3 cm×2 cm×0.4 cm。腫物2灰白、淡黃組織多塊，大小2 cm×2 cm×0.3 cm。鏡檢：腫物1細胞乳頭狀排列于纖維囊包圍囊性空間內，囊壁完整，囊內細胞乳頭狀排列。高倍鏡下，乳頭中央纖維血管軸心清晰，細胞核與纖維血管軸心呈垂直排列，未見明顯壞死及核分裂相。免疫組化：囊內乳頭狀癌，ER（+）、PR（+）、Ki67約15%（+）、HER2（-）、CK8/18（+）、EGFR（-）、肌上皮缺失，見圖2；腫物2鏡下見大量梭形細胞及細胞間質組成，符合纖維腺瘤表現。本例患者行微創術，予以開放保乳手術，并行前哨淋巴結活檢，術后予以規律放療。目前正在隨訪中。

圖2 1例42歲囊內乳頭狀癌女性患者的病理圖片

討論囊性乳頭狀癌是乳頭狀導管癌的一種獨特變體，局限于擴張的囊性空間并被纖維包膜包圍，其特征是沒有肌上皮細胞層的細纖維血管莖，以及具有組織學特征的腫瘤細胞群。它可以作為孤立的病變存在［1］。該病在所有乳腺癌疾病中的發病率為0.5%～2.%［2］，好發于絕經后女性，中位發病年齡為69.5歲［3］，典型癥狀為乳頭有血性分泌物，影像學表現為圓形、橢圓形或分葉狀的局限性腫塊［4］。本例患者才42歲，相對年輕，且未出現典型的乳頭溢液癥狀，臨床上非常少見。

由于囊性乳頭狀癌的發生率較低，尚未發表隨機或前瞻性研究，大部分信息來自病例報道，目前已知的病例報道提示，該病傾向于一種局部疾病，腋窩淋巴結轉移少，目前未發現遠處轉移，預后良好，有研究顯示中國的囊性乳頭狀癌患者2、5和10年的總生存率為98.9%、92.2%和85.6%，2、5和10年的無復發率為99.1%、97.2%和 92.0%［4］。

迄今為止，囊性乳頭狀癌在術前明確診斷中的報道很少。在超聲影像中大多是形態規則和邊界清楚的良性表現，分葉及邊界不清的表現并不常見，因此切除活檢可能是診斷該病的金標準［5］。該病的病理特點為：病變細胞局限于擴張的囊性空間并被纖維包膜包圍，存在沒有肌上皮細胞層的細纖維血管莖，腫瘤細胞群呈乳頭狀排列［1］。但是某些病理在囊壁內伴有腫瘤上皮，且上皮陷入，稱之為假性浸潤情況，易誤診為浸潤癌。此外，乳腺囊內乳頭狀癌疾病可合并原位癌、導管上皮不典型增生、浸潤癌等不良清況［6］，病理學檢查需要與導管內乳頭狀瘤、乳腺浸潤性微乳頭狀癌、轉移性甲狀腺乳頭狀癌等疾病相互鑒別［7］。

由于發病率低，乳腺囊內乳頭狀癌的最佳治療和臨床指南尚未確定。目前大多數學者認為乳腺囊內乳頭狀癌治療時可按照導管內癌進行處理，可進行前哨淋巴結活檢，而不必將之歸于浸潤性乳頭狀癌而進行過度治療；但如果確實伴有浸潤性癌，在制定治療方案時應考慮到浸潤性癌成分［8］。因此國內手術切除的方式大多是保乳手術和乳房全切除術。同時有研究表明乳腺囊內乳頭狀癌患者保乳術后放療能進一步提高生存率［9］。由于乳腺囊內乳頭狀癌進展緩慢，惡性程度較低，極少累及區域淋巴，且基本不發生遠處轉移，一般不考慮進行術后輔助化療。同時有研究發現術后輔助內分泌治療也不能進一步改善患者的預后［10］。考慮到患者年齡本身就是一個高危因素，結合ER、PR強陽性，在征得患者同意的基礎上，開放保乳手術后還是給予內分泌治療，這也體現了針對個體精準治療的概念。

綜上所述，乳腺囊內乳頭狀癌是一種低級別癌，臨床診斷困難，單獨發生為主，但也常見與導管原位癌或浸潤性癌并存［11］，診斷金標準為切除病理活檢，治療方式多樣，應該根據病理結果制定個體化方案，尤其是年輕女性病例，應長期隨訪，觀察預后。