乙酰半胱氨酸霧化聯(lián)合機械輔助排痰治療對重癥肺炎機械通氣的影響*

葉妍貞 袁芳 張明

（江西省信豐縣人民醫(yī)院兒科 信豐 341600）

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病及多發(fā)病之一，由多種病原體如病毒或細菌等侵入機體后而引起的肺部感染性疾病，具有病情危急、進展迅速等特點，患者多表現(xiàn)出排痰能力減弱、氣道功能障礙、咳嗽、呼吸困難等癥狀，隨著疾病進展，可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情嚴重者可引發(fā)膿毒癥休克，導(dǎo)致多臟器如循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等功能衰竭，病死率高[1]。多數(shù)重癥肺炎患者于臨床接受治療時需接受機械通氣以改善呼吸功能，但機械通氣過程中由于肌松藥及鎮(zhèn)靜藥等應(yīng)用，加上氣道干燥等均可導(dǎo)致纖毛運動功能下降，咳嗽反射明顯抑制，最終導(dǎo)致大量分泌物潴留于深部支氣管，而痰液黏稠度增加又可對細小氣道造成堵塞[2～3]。因此，臨床對重癥肺炎除控制感染、營養(yǎng)支持及輔助通氣等方面，還需對維持氣道通暢、清除氣道分泌物進行治療，既往多為給藥糖皮質(zhì)激素治療，雖然可快速改善患者癥狀，但長期或大劑量用藥，可導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，進而影響臨床治療效果[4]。乙酰半胱氨酸作為一種黏液溶解劑，近年來被廣泛應(yīng)用于重癥肺炎治療，不僅可迅速溶解分泌物，還可清除炎性物質(zhì)，以控制肺部感染，消除氧自由基，對肺泡表面活性物質(zhì)合成及分泌產(chǎn)生促進作用，且對氣管黏膜刺激性小[5]。對重癥肺炎患者排痰既往多采用人工叩背等方式，需醫(yī)護全程參與，且難以控制力度及頻率，而機械輔助排痰可對頻率、力度等進行合理調(diào)節(jié)，以提高排痰效果[6]。本研究選取機械通氣重癥肺炎患者為研究對象，研究機械通氣重癥肺炎應(yīng)用乙酰半胱氨酸霧化合并機械輔助排痰治療的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西省信豐縣人民醫(yī)院于2020年3月至2021年12月收治的60例機械通氣重癥肺炎患者為研究對象。納入標準：（1）符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》[7]中重癥肺炎診斷標準；（2）年齡3～18歲；（3）影像學(xué)檢查及病歷等資料完整；（4）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神及血液系統(tǒng)疾病者；（2）中途退出本研究者；（3）既往有呼吸系統(tǒng)或食管手術(shù)史者；（4）合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；（5）對本研究藥物過敏者；（6）伴嚴重呼吸道畸形或梗阻者。按治療方案不同分為對照組與觀察組，各30例。對照組男、女分別為18例、12例；年齡5～18歲，平均（11.25±2.17）歲；病程2～8 d，平均（4.12±1.24）d。觀察組男、女分別為17例、13例；年齡3～17歲，平均（11.35±2.15）歲；病程2～7 d，平均（4.28±1.16）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準[批號：2022倫審臨第（12）號]。

1.2 治療方法兩組均予以抗感染、營養(yǎng)支持、對癥處理等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（國藥準字H20183229）治療，采用乙酰半胱氨酸3 ml氧氣霧化吸入，1次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用機械輔助排痰治療，設(shè)備選用RKPT-200D型刺激排痰儀，由濟南閏凱醫(yī)療器械有限公司提供；指導(dǎo)患者采取正確體位（健側(cè)臥位），霧化吸入后采用刺激排痰儀自上而下、自外而內(nèi)叩擊患者背部，頻率為15～20 Hz，時間為5～10 min，具體參數(shù)依據(jù)患者病變嚴重程度確定，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標（1）治療效果。參照《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實用指南-治療和預(yù)后篇》[8]評估患者治療效果，經(jīng)治療5 d后臨床癥狀及體征均明顯改善，各項炎癥指標恢復(fù)正常，血氧分壓（PaO2）上升至80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），X線胸片結(jié)果顯示肺復(fù)張為顯效；經(jīng)治療6～10 d后臨床癥狀及體征均明顯改善，炎癥指標趨于正常，X線胸片結(jié)果顯示肺復(fù)張為有效；未達到以上標準為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）恢復(fù)情況。記錄患者發(fā)熱、啰音及咳嗽癥狀改善時間，其中以體溫＜36.5℃，持續(xù)時間＞6 h為發(fā)熱癥狀改善，咳嗽癥狀消失為咳嗽癥狀改善，聽診啰音消失為啰音癥狀改善，并記錄患者重癥監(jiān)護時間。（3）肺功能。采用肺功能檢測儀于治療前1 d、治療后14 d測定用力肺活量（FVC）、峰值呼吸流速（PEF）及最大呼氣第1秒容積（FEV1）水平。（4）炎癥介質(zhì)。于治療前1 d、治療后14 d采集患者5 ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心5 min）后取上清液保存于溫度為-80℃環(huán)境中待檢；設(shè)備選用日立7600型全自動生化分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）水平。試劑盒均由蘇州科銘生物技術(shù)有限公司提供，以上檢測均嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。（5）并發(fā)癥。記錄患者低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、腹瀉及嘔吐發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料（符合正態(tài)分布）、計數(shù)資料分別采用（±s）、%表示，分別行t、χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組癥狀恢復(fù)情況比較觀察組發(fā)熱、啰音、咳嗽癥狀改善時間及重癥監(jiān)護時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 兩組癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

重癥監(jiān)護時間對照組觀察組組別 n 發(fā)熱癥狀改善時間啰音癥狀改善時間咳嗽癥狀改善時間30 30 t P 3.49±0.36 2.59±0.28 10.809 0.000 6.06±0.56 4.18±0.55 13.119 0.000 9.28±1.65 7.01±0.89 6.632 0.000 8.33±1.05 6.21±1.01 7.970 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組肺功能及炎癥介質(zhì)水平比較治療后14 d，觀察組PEF、FVC、FEV1水平均高于對照組，IL-4、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能及炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表4 兩組肺功能及炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

時間 組別 n PEF（L/min） FVC（L） FEV1（L） IL-4（pg/ml） IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/L）治療前1 d 對照組觀察組30 30 t P治療后14 d 對照組觀察組30 30 t P 1.55±0.36 1.59±0.28 0.480 0.633 2.44±0.41 3.54±0.25 12.547 0.000 2.65±0.69 2.71±0.57 0.368 0.715 3.38±0.55 4.51±0.28 10.028 0.000 1.19±0.25 1.17±0.22 0.329 0.743 2.25±0.35 3.19±0.54 8.001 0.000 57.26±6.55 57.39±6.27 0.079 0.938 38.29±5.21 30.12±3.51 7.123 0.000 51.29±7.22 51.46±7.17 0.092 0.927 21.55±3.69 14.29±3.78 7.528 0.000 65.29±11.55 65.64±11.27 0.119 0.906 25.65±4.54 16.33±4.74 7.776 0.000

3 討論

重癥肺炎發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，主要表現(xiàn)為尿量減少、嗜睡、血壓降低及呼吸衰竭等，部分患者可伴有泌尿、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭，若未能得到及時、有效治療，可危及患者生命[9]。機械通氣是改善重癥肺炎患者肺通氣與換氣功能的有效治療方法，但可導(dǎo)致痰液黏稠度增加，導(dǎo)致氣管堵塞發(fā)生[10]。臨床既往為促進機械通氣重癥肺炎患者排痰，多予以布地奈德等糖皮質(zhì)激素治療，但療效不佳，隨著研究不斷深入，乙酰半胱氨酸被廣泛應(yīng)用于臨床，其對重癥肺炎的治療效果已得到臨床認可，不僅可清除氣道分泌物，還可溶解炎癥物質(zhì)，以降低痰液黏稠度，促進痰液盡早排出[13]。機械輔助排痰是一種新型排痰技術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)，將其應(yīng)用于重癥肺炎治療，可提高排痰效果[14～15]。因此，機械輔助排痰結(jié)合乙酰半胱氨酸霧化可為重癥肺炎治療提供新方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組；觀察組發(fā)熱、啰音、咳嗽癥狀改善時間及重癥監(jiān)護時間均短于對照組；治療后14 d，觀察組PEF、FVC、FEV1水平均高于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這提示乙酰半胱氨酸與機械輔助排痰聯(lián)合治療應(yīng)用于臨床，可促進療效提高，縮短患者癥狀改善時間，減少并發(fā)癥，改善肺功能。分析原因為，乙酰半胱氨酸屬于黏液溶解劑的一種，用于重癥肺炎治療可迅速溶解濃稠黏性分泌物，并將痰液溶解，以達到降低痰液黏稠度的目的，進而幫助痰液更易排出[16]。同時，乙酰半胱氨酸可對致病菌繁殖產(chǎn)生抑制作用，抑制活性氧合成，以減輕機體炎癥反應(yīng)。此外，乙酰半胱氨酸具有強抗氧化作用，可將氧自由基大量清除，對氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，以避免過氧化損傷，增強呼吸道功能，有利于改善肺功能[17～19]。相較于口服或靜脈輸注等，給予霧化吸入可通過高速氣流讓藥物經(jīng)呼吸道直接作用于炎癥部位，可快速發(fā)揮藥效。由于人體呼吸道解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，重癥肺炎一旦發(fā)生患者纖毛運動功能減弱，將無法起到有效排出分泌物的作用，在選擇祛痰藥物同時可考慮采用非藥物排痰方法輔助治療[20]。機械輔助排痰中機械振動排痰儀可利用物理學(xué)叩擊及振動原理，通過機械振動促進患者排痰，不僅可準確、有效拍擊患者胸背部，以促進已發(fā)生液化的痰液進入主氣道后排出，還可促進人體胸背部松弛，以達到緩解平滑肌痙攣的目的，進一步增強咳嗽反射，更易排出痰液[21～22]。乙酰半胱氨酸與機械輔助排痰聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，最大限度提高治療效果，縮短患者癥狀改善時間。肺部感染后可激活炎癥細胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，不僅加重氣道黏膜微循環(huán)障礙，還可對支氣管黏膜產(chǎn)生損傷，進而加重咳嗽、呼吸困難等癥狀。IL-6、IL-4及TNF-α均是促炎癥反應(yīng)因子，其中TNF-α由巨噬細胞合成及分泌，可對蛋白酶分泌產(chǎn)生促進作用，加重機體炎癥反應(yīng)，而IL-4可對嗜酸粒細胞遷移產(chǎn)生介導(dǎo)作用，增加氣道分泌物，IL-6則與炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)[23]。本研究結(jié)果還顯示，治療后14 d觀察組IL-4、IL-6及TNF-α水平均低于對照組。這提示乙酰半胱氨酸聯(lián)合機械輔助排痰治療，可減輕機體炎癥反應(yīng)。分析原因為，乙酰半胱氨酸可發(fā)揮抗氧化作用，增加巨噬細胞吞噬功能，阻斷病原微生物增殖作用，同時可促進T淋巴細胞含量增加，有利于消除病原體在呼吸道上黏附，解除炎性物質(zhì)對通氣功能的影響，以下調(diào)IL-4、IL-6及TNF-α表達。此外，乙酰半胱氨酸霧化吸入給藥可減少機械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)細菌黏附及生物被膜生成，有利于減輕局部炎癥反應(yīng)。

綜上所述，乙酰半胱氨酸聯(lián)合機械輔助排痰治療機械通氣重癥肺炎，可縮短癥狀改善時間，減輕炎癥反應(yīng)，并促進肺功能改善。