PMMA聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)在骨髓炎治療中的應(yīng)用效果分析

呂培閩

（福建省泉州市光前醫(yī)院骨科 泉州 362321）

骨髓炎是因細(xì)菌感染骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓引發(fā)的炎癥疾病，在各個(gè)年齡段均有發(fā)生。臨床將骨髓炎分為急性、慢性兩大類，急性骨髓炎好發(fā)于兒童、青少年，患者有局部劇烈疼痛、紅腫癥狀[1～2]。慢性骨髓炎好發(fā)于青壯年男性，與細(xì)菌未被徹底殺滅、骨髓炎治療不及時(shí)有關(guān)，病情頑固，患者痛苦不堪。近年來，抗生素濫用問題的出現(xiàn)導(dǎo)致耐藥菌株明顯增多，骨關(guān)節(jié)組織廣泛耐藥導(dǎo)致可選用的抗生素種類變少，治療難度明顯增大[3]。骨髓炎治療不當(dāng)就會(huì)加重感染，增加了關(guān)節(jié)強(qiáng)直、竇道死骨、病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。徹底消滅病原菌及死腔是臨床治療骨髓炎的關(guān)鍵，封閉負(fù)壓引流技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage,VSD）是臨床用于促進(jìn)創(chuàng)面愈合的常用方法，可以充分引流，配合承載抗生素骨水泥（PMMA）填塞治療可增強(qiáng)抑菌效果[4～5]。本研究分析PMMA聯(lián)合VSD治療對骨髓炎患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的骨髓炎患者58例作為研究對象，根據(jù)治療方案不同將患者分為研究組28例和對照組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、CT或MRI檢查確診，符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]關(guān)于骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清晰；（3）臨床資料完整；（4）對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、精神疾病者；（2）對治療藥物過敏者；（3）自身免疫性疾病者；（4）心血管疾病者；（5）中途退出研究者；（6）近1個(gè)月接受其他影響研究方案治療者。研究組男17例，女11例；年齡18～69歲，平均（44.6±3.9）歲；病變部位：股骨6例，脛骨12例，腓骨2例，肱骨6例，跟骨1例，橈骨1例。對照組男20例，女10例；年齡19～72歲，平均（44.9±5.8）歲；病變部位：股骨8例，脛骨13例，肱骨5，橈骨3例，跟骨1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者入院后均常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能等，采集病灶部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定患者的身體狀況、病灶部位，根據(jù)藥敏測試結(jié)果選擇耐藥性小、效率高、足量的抗生素。對照組患者接受常規(guī)治療，根據(jù)患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，急性期局部膿腫患者應(yīng)及時(shí)清理創(chuàng)面，鉆孔引流，放置引流管排出膿液。松弛閉合傷口或不閉合傷口，然后在創(chuàng)面上覆蓋凡士林紗布，每天更換1次紗布和藥物，直至傷口愈合。慢性期炎癥患者先將壞死的骨組織、竇道徹底清除，再置管灌洗引流，術(shù)后配合抗生素治療，治療3個(gè)月。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上接受PMMA聯(lián)合VSD治療。第一階段先對患者進(jìn)行清創(chuàng)治療，患者麻醉后徹底清除死腔、異物、炎癥組織、死骨，切除竇道。然后用生理鹽水、3%過氧化氫反復(fù)清洗血塊、骨碎屑、殘余組織，聚維酮碘溶液浸泡創(chuàng)面10 min。術(shù)中注意保護(hù)血管及周圍神經(jīng)，嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，采集切除的病變組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病檢。更換床單、手術(shù)器械，將萬古霉素和骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）按照1:10的比例做成骨水泥鏈珠，填塞到髓腔或創(chuàng)面組織內(nèi)。根據(jù)創(chuàng)面范圍剪裁VSD敷料，對創(chuàng)面徹底清理、止血后覆蓋VSD敷料。評估病變部位的骨穩(wěn)定性，有較大面積骨缺損者或骨折不穩(wěn)定者給予外固定架固定。負(fù)壓引流5～14 d，超過1周者更換1次VSD敷料。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、X線、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，一般在炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后可停止VSD治療。注意保持病變部位周圍皮膚干燥，持續(xù)換藥直到創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面較大無法閉合的，可傷口換藥至創(chuàng)面干凈，肉芽鮮紅后行皮瓣修復(fù)手術(shù)。6～8周后進(jìn)行第二階段植骨治療：實(shí)驗(yàn)室檢查感染指標(biāo)恢復(fù)正常后在病變部位作切口將骨水泥取出，注意保護(hù)形成的誘導(dǎo)生物膜。將骨髓腔打通，取自體髂骨或混合人工骨進(jìn)行植骨，縫合后可用石膏外固定或繼續(xù)用外支架固定維持穩(wěn)定，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)治療3個(gè)月，比較兩組總有效率。分別在兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的上午8:00～12:00時(shí)進(jìn)行視覺模擬量表（VAS評分）、致炎因子（CRP、ESR）水平測定。隨訪1年，比較兩組骨愈合率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥（菌血癥、疼痛、持續(xù)感染、關(guān)節(jié)僵硬）發(fā)生率。VAS評分用于評估疼痛程度，評分范圍0～10分，得分越低，表示疼痛程度越輕。治療前后采集兩組患者的晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度在離心機(jī)中離心10 min，分離出血清。魏氏法測定ESR水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP水平。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]關(guān)于骨髓炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：X線檢查骨質(zhì)修復(fù)良好，無死腔、死骨、包殼，局部無疼痛，切口達(dá)到干燥愈合，持續(xù)3個(gè)月無感染征象；有效：X線檢查骨質(zhì)有所修復(fù)，無明顯死腔、死骨、包殼，傷口有輕壓痛、紅腫、少許分泌物，但肉芽鮮紅，經(jīng)長期換藥能夠治愈；無效：X線表現(xiàn)仍有死骨、膿腔，持續(xù)有傷口流膿、紅腫，疼痛加重現(xiàn)象，竇道再次出現(xiàn)。總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組ESR、CRP水平及VAS評分比較治療后，兩組ESR、CRP水平均較治療前降低，且研究組評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ESR、CRP水平及VAS評分比較（±s）

表2 兩組ESR、CRP水平及VAS評分比較（±s）

VAS評分（分）治療前 治療后研究組對照組組別 n ESR（mm/h）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后28 30 t P 28.7±5.6 29.1±5.8 0.267 0.791 15.1±2.2 18.8±3.4 4.882 0.001 44.9±6.6 44.8±6.7 0.057 0.955 26.9±3.3 32.7±4.5 5.564 0.001 4.7±1.6 4.8±1.5 0.246 0.807 1.6±0.4 2.6±0.7 6.616 0.001

2.3 兩組骨愈合率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較治療后兩組骨愈合率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較研究組骨愈合率高于對照組，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨愈合率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

骨髓炎是骨科常見病，長骨是最常見的病變部位，如脛骨骨髓炎、股骨骨髓炎等。因創(chuàng)傷性骨折、病原微生物感染、糖尿病足、骨手術(shù)等因素導(dǎo)致骨被破壞，形成化膿性炎癥，破壞骨膜、髓腔及周圍軟組織，導(dǎo)致病變部位血運(yùn)變差，形成竇道、皮膚缺損[8]。近年來，隨著骨科內(nèi)置物應(yīng)用的增多、交通事故頻發(fā)導(dǎo)致骨髓炎發(fā)病率也隨之增高。抗感染治療是骨髓炎的基礎(chǔ)治療方案，臨床上普遍存在抗生素不合理應(yīng)用現(xiàn)象，導(dǎo)致耐藥性增加，使感染難以得到有效控制，讓骨髓炎成為骨科的疑難病。及時(shí)明確診斷是正確治療的前提，目前主要通過病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、組織培養(yǎng)綜合診斷[9]。確診后給予足療程抗生素、徹底清創(chuàng)、創(chuàng)面覆蓋正常皮膚筋膜組織是臨床治療骨髓炎的主要手段。臨床關(guān)于骨髓炎治療方案的報(bào)道較多，但是缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，尋找安全有效的治療方案是骨髓炎治療的當(dāng)務(wù)之急。

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素是治療骨髓炎的基礎(chǔ)方法，對于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者，也可選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素[10]。一般用藥時(shí)間不低于1個(gè)月，才能保持有效的殺菌濃度，否則容易復(fù)發(fā)[11]。萬古霉素是一種敏感抗生素，制成PMMA后可以釋放高濃度萬古霉素，提高滅菌能力，消滅隱匿、頑固的致病菌，有效控制感染[12～13]。李倩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，封閉負(fù)壓引流、萬古霉素聯(lián)合治療能加快慢性骨髓炎患者創(chuàng)面及缺損區(qū)愈合，有效減輕患者疼痛感，抑制炎癥反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低。本研究研究組治療后VAS評分、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率和致炎因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與前述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。骨髓炎的復(fù)發(fā)率較高，分析其原因包括：（1）清創(chuàng)不徹底，傷口愈合后破潰；（2）未徹底清理壞死骨組織及細(xì)菌，埋下了復(fù)發(fā)的種子；（3）機(jī)體免疫力差，容易感染。因此，徹底清創(chuàng)，清除壞死骨組織，有效抗炎、殺菌是治療骨髓炎的關(guān)鍵，也是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。VSD利用負(fù)壓吸附能使引流管和創(chuàng)面無縫連接，多角度引流聯(lián)合高濃度萬古霉素能有效抑制病原菌、填充死腔，降低ESR、CRP水平。填充死腔后為新生血管及組織生長提供了環(huán)境，加快創(chuàng)面愈合速度[15]。骨水泥能維持缺損區(qū)域外形的穩(wěn)定性，VSD能有效吸出創(chuàng)面炎性滲出物，加快局部血液循環(huán)，抑制細(xì)菌繁殖，加快骨缺損創(chuàng)面的愈合，為植骨手術(shù)打好基礎(chǔ)。研究組總有效率為96.43%，骨愈合率為96.43%，分別高于對照組的76.67%、76.67%，且研究組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.57%，低于對照組的26.67%，說明PMMA聯(lián)合VSD對骨髓炎的療效顯著，使感染得到有效控制，優(yōu)化了整體治療效果。萬古霉素抗菌譜廣，耐藥性低，制成PMMA的藥物濃度高，提高了對頑固性病原菌的殺滅能力。VSD能加快炎性滲出物排出速度，加快創(chuàng)面愈合，防止傷口經(jīng)久不愈破潰，減少死腔，有效防止復(fù)發(fā)。本研究所選病例較少，隨訪時(shí)間較短，還存在不足之處，需臨床進(jìn)一步深入研究，以期得到更科學(xué)的研究結(jié)果。

綜上所述，骨髓炎的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高，治療難度大，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。PMMA聯(lián)合VSD治療能有效覆蓋創(chuàng)面，消滅死腔，殺滅致病菌，減輕患者痛苦，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，療效高。