經(jīng)陰道彩超用于宮外孕破裂及卵巢黃體破裂鑒別診斷的臨床價(jià)值

譚莉

（江西省贛州市章貢區(qū)婦幼保健院 贛州 341099）

宮外孕破裂與卵巢黃體破裂均屬于常見的婦產(chǎn)科急腹癥，宮外孕主要發(fā)生于輸卵管，而輸卵管管壁薄弱，更易發(fā)生破裂；卵巢黃體具有彈性小、表面張力大、血管豐富的特點(diǎn)，一旦存在外力，更易破裂，致使大出血[1]。這兩種疾病均起病急、進(jìn)展快，如不能及時(shí)有效地處理，可能給患者造成嚴(yán)重后果，危及生命。經(jīng)多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)宮外孕破裂與卵巢黃體破裂患者臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果類似，無(wú)法鑒別[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道彩超可減輕腸道氣體與脂肪的影響，通過(guò)超聲技術(shù)清晰地了解病灶情況（位置、形態(tài)等），為臨床醫(yī)生提供一定的診斷與鑒別診斷依據(jù)，以避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)，便于準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，提高治療效果[3]。本研究就經(jīng)陰道彩超用于宮外孕破裂及卵巢黃體破裂的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：128282）。回顧性分析2020年9月至2021年8月在醫(yī)院收治的25例宮外孕破裂患者（宮外孕組）和20例卵巢黃體破裂患者（卵巢黃體組）的臨床資料進(jìn)行研究。宮外孕組年齡21～37歲，平均（26.37±2.16）歲；停經(jīng)時(shí)間38～91 d，平均（62.58±4.29）d；就診時(shí)間1～3 d，平均（1.29±0.32）d。卵巢黃體組年齡21～38歲，平均（27.16±2.09）歲；停經(jīng)時(shí)間36～93 d，平均（63.27±4.04）d；就診時(shí)間1～4 d，平均（1.32±0.28）d。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間及就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 臨床分類宮外孕組25例均為輸卵管妊娠，其中峽部妊娠13例、壺腹部妊娠12例；尿檢或血液檢查人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin,HCG）陽(yáng)性25例；有停經(jīng)史13例、陰道不規(guī)則出血12例、休克1例。卵巢黃體組20例，尿檢或血液檢查HCG陽(yáng)性9例、月經(jīng)不調(diào)12例、不孕癥7例。

1.1.2 二維超聲表現(xiàn)（1）宮外孕組：子宮旁類圓形或不規(guī)則形妊娠囊型腫塊，呈不均勻性混合回聲，以低等混雜回聲為主，邊界模糊，邊緣不規(guī)則，與子宮無(wú)明顯邊界，與卵巢緊貼，壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，可見胎芽和原始心管搏動(dòng)、假性妊娠；周圍可檢測(cè)出滋養(yǎng)層細(xì)胞的血流頻譜，以點(diǎn)狀、條狀為主要血流信號(hào)，表現(xiàn)呈多樣性，以高阻力型頻譜為主；于周圍和子宮直腸窩內(nèi)檢測(cè)到游離性暗區(qū)，出血越多，游離暗區(qū)深度越大，妊娠囊結(jié)構(gòu)不易分辨。（2）卵巢黃體組：卵巢體積增大，囊實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，包膜不清晰，不均質(zhì)低回聲，無(wú)胎芽和原始心管搏動(dòng)，邊界模糊，存在（半）環(huán)狀血流信號(hào)，血流充盈飽滿，色彩明亮，信號(hào)稀少，內(nèi)部可見散在強(qiáng)回聲，以低阻力型血流頻譜為主，在包塊周圍和子宮直腸陷凹內(nèi)可出現(xiàn)少量盆腔積液（液性暗區(qū)）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)手術(shù)或病理確診；（2）初次發(fā)病的已婚女性；（3）均行經(jīng)陰道彩超檢查；（4）臨床主要表現(xiàn)為急性下腹痛；（5）均由同1名臨床超聲影像學(xué)醫(yī)師檢查（經(jīng)驗(yàn)豐富且工作年限＞2年）執(zhí)行；（6）臨床資料完整；（7）患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）使用藥物治療者；（2）存在類似病史者；（3）伴先天性心臟病及先天性盆腔畸形者；（4）合并盆腔腫瘤、凝血功能障礙者；（5）伴盆腔手術(shù)史者；（6）存在陰道彩超禁忌者。

1.4 檢查方法彩超診斷儀廠家為北京安泰科技有限公司，型號(hào)為GE Voluson 730 ProV；探頭頻率為7.5 MHz。檢查前介紹注意事項(xiàng)，排空膀胱，選取膀胱截石位，臀部墊高，充分顯露陰部，探頭上套無(wú)菌安全套，涂抹耦合劑，置入陰道穹隆進(jìn)行探查（上→下、左→右）。首先，通過(guò)二維超聲，觀察病灶情況（多切面），包括位置、數(shù)量、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。再運(yùn)用彩超技術(shù)監(jiān)測(cè)病變部位的血流頻譜及血流特征（多切面），了解病灶血流信號(hào)，測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（于血流顯像豐富處行脈沖多普勒檢測(cè)，選取多點(diǎn)測(cè)量，測(cè)量3次，取平均值為最終結(jié)果）。此外還應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無(wú)積液。

1.5 觀察指標(biāo)（1）經(jīng)陰道彩超的診斷準(zhǔn)確率。（2）血流特征及盆腔積液情況，血流表現(xiàn)呈點(diǎn)狀、條狀、半環(huán)狀、環(huán)狀；血流頻譜包括高阻力型（0.5≤RI＜0.99）、低阻力型（0.4≤RI＜0.5）、超低阻力型（RI＜0.4）、無(wú)張力期、舒張期。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatility Index,PI）、阻力指數(shù)（Resistance Index,RI）、收縮期峰值流速（Peak Systolic Velocity,PSV）等。（4）腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩超的診斷準(zhǔn)確率以手術(shù)或病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，宮外孕組經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率為96.00%（24/25），1例被誤診為卵巢輸卵管膿腫。卵巢黃體組經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率為95.00%（19/20），1例被誤診為宮外孕。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血流特征及盆腔積液情況比較宮外孕組以點(diǎn)狀、條狀血流表現(xiàn)、高阻力型血流頻譜為主，卵巢黃體組以半環(huán)狀或環(huán)狀血流表現(xiàn)、低阻力型血流頻譜為主。與宮外孕組比較，卵巢黃體組的血流表現(xiàn)及頻譜情況差異較大（P＜0.05），盆腔積液發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流特征及盆腔積液情況比較[例（%）]

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較宮外孕組PI、RI指數(shù)均高于卵巢黃體組，PSV慢于卵巢黃體組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 n PI RI PSV（cm/s）宮外孕組卵巢黃體組25 20 t P 0.89±0.21 0.76±0.19 2.125 0.020 0.56±0.12 0.47±0.11 2.561 0.007 12.37±2.18 15.42±3.08 3.855 0.000

2.4 兩組腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑比較宮外孕組的卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑均小于卵巢黃體組，腫塊直徑大于卵巢黃體組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑比較（±s）

表3 兩組腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑比較（±s）

異常回聲區(qū)直徑（cm）宮外孕組卵巢黃體組組別 n 腫塊直徑（mm）卵巢體積（cm3）液性暗區(qū)深度（cm）25 20 t P 45.92±7.28 40.67±6.81 2.443 0.009 5.34±1.41 7.89±1.62 5.586 0.000 5.06±1.21 6.59±1.35 3.963 0.000 3.18±0.67 7.41±1.34 13.731 0.000

3 討論

宮外孕破裂與卵巢黃體破裂的疾病癥狀較為相似，易混淆，難以鑒別，以往多通過(guò)詢問(wèn)停經(jīng)史、尿妊娠試驗(yàn)等初步鑒別，前者多伴停經(jīng)史，且血、尿HCG為陽(yáng)性；后者則無(wú)停經(jīng)史，發(fā)生于月經(jīng)后期，且HCG為陰性或弱陽(yáng)性，對(duì)于經(jīng)期紊亂、規(guī)律性差者，增加了鑒別難度，需借助超聲檢查進(jìn)行確診[4～5]。經(jīng)腹部彩超雖能夠準(zhǔn)確地觀察病灶情況，但易受到腸道氣體、盆壁脂肪等方面的影響，具有一定的局限性，提高了漏診、誤診率[6]。而經(jīng)陰道彩超探頭可近距離觀察靶器官，能夠更加明確病變形態(tài)、大小及范圍等，還不會(huì)受到腸道氣體、脂肪等的影響，診斷準(zhǔn)確性更高。

破裂引起的出血及滲血，可導(dǎo)致病變邊緣不清晰，病變周圍、子宮直腸等部位出現(xiàn)積液。本研究宮外孕組的盆腔積液發(fā)生率為92.00%，與卵巢黃體組的95.00%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明無(wú)論是宮外孕破裂還是卵巢黃體破裂，均有較大發(fā)生盆腔積液的可能，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)無(wú)法作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)。本研究運(yùn)用回顧性分析，搜集宮外孕破裂與卵巢黃體破裂患者（經(jīng)手術(shù)病理確診）的臨床資料，經(jīng)陰道彩超結(jié)果顯示其診斷準(zhǔn)確率分別為96.00%、95.00%，其中1例宮外孕破裂被誤診為卵巢輸卵管膿腫，1例卵巢黃體破裂被誤診為宮外孕，這可能與搜集病例數(shù)較少、宮外孕孕周時(shí)間較短有關(guān)。經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，距離靶器官較近，可清晰地顯示子宮及其附件情況，對(duì)包塊形態(tài)、性質(zhì)的判斷更為準(zhǔn)確，具有較高的鑒別診斷價(jià)值。

PI[PI=（收縮期峰值流速－舒張末期流速）/時(shí)間平均流速]可反映整個(gè)心動(dòng)周期中的血管阻力情況，應(yīng)用于產(chǎn)科中可利用臍血流搏動(dòng)指數(shù)判斷胎兒在宮內(nèi)發(fā)育情況，如是否存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠高血壓綜合征、宮內(nèi)缺氧，另外，胎兒染色體異常疾病、先天畸形、胎盤發(fā)育缺陷、組織學(xué)異常等均可導(dǎo)致臍血流異常表現(xiàn)。RI[RI=（收縮期最大流速－舒張期最大流速）/收縮期最大流速]是評(píng)價(jià)血管阻力的一項(xiàng)指標(biāo)，可反映臍動(dòng)脈和血管床的阻力，RI越高，阻力越大。PSV也可反映血流情況[7～8]。宮外孕血供差，絨毛組織發(fā)育不良，而卵巢黃體血液循環(huán)良好，破裂后，前者血液阻力大、流量小，后者血流阻力小、流量大。因此宮外孕組PI、RI指數(shù)均高于卵巢黃體組，PSV慢于卵巢黃體組（P＜0.05）。血流表現(xiàn)與血流頻譜均可描述患者的血流信號(hào)情況。在血流特征中，兩組比較差異顯著（P＜0.05），這證實(shí)兩組的血流信號(hào)具有明顯差異，在臨床鑒別中，可通過(guò)血流信號(hào)進(jìn)行診斷。而腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑均可通過(guò)超聲檢查測(cè)量，本研究結(jié)果顯示：宮外孕組的卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑均小于卵巢黃體組，腫塊直徑大于卵巢黃體組（P＜0.05）。結(jié)果提示：宮外孕破裂與卵巢黃體破裂在腫塊直徑、卵巢體積、液性暗區(qū)深度及異常回聲區(qū)直徑上的差異，也可作為鑒別診斷的重要信息。本研究通過(guò)宮外孕破裂與卵巢黃體破裂的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其在胎芽、原始心管搏動(dòng)、血流信號(hào)等方面存在差異，尤其是血流特征的差異顯著，更加有助于鑒別。這可能與兩者的生理差異有關(guān)，宮外孕著床環(huán)境不好，周圍血管發(fā)育不良，導(dǎo)致供血差，使其發(fā)生破裂后表現(xiàn)為點(diǎn)狀及條狀；輸卵管妊娠的管壁肌層厚度存在差異，導(dǎo)致血流特征也各不相同，因此其血流頻譜表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化的特征[9～11]。卵巢黃體的血管豐富，血供較好，因此血流表現(xiàn)多為環(huán)形、連續(xù)，且多為低阻力型。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲可對(duì)宮外孕破裂與卵巢黃體破裂進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，臨床價(jià)值較高。