多團隊協作下的護理干預對持續性腹膜透析患者營養狀況影響

楊卉

（江蘇省蘇北人民醫院 揚州 225001）

對于終末期腎衰竭（ESRD）患者來說，持續性腹膜透析（CPD）是提高患者生存期的最可靠最安全方案之一[1]。CPD可以高效地清除血液中中、大分子，且對血流動力學影響小，操作簡單，已廣泛應用于ESRD患者的治療中[2～3]。但腹膜透析的同時也會帶走大量營養物質，尤其是長期的CPD，導致體內能量儲備物質和蛋白質大量減少，最后發生蛋白質能量營養不良（PEW）[4～5]。另一方面，透析導致的胃腸道反應、慢性炎癥等也進一步加重了營養不良的程度，從而嚴重影響患者的生存期[6]。相關研究指出，CPD患者普遍存在低蛋白血癥，并難以通過靜脈輸注的方式解決，最后成為死亡的主要因素之一[7]。因此，在對CPD患者進行積極治療的同時應聯合施加怎樣有效地護理干預方案是亟待解決的問題。本研究探討多團隊協作下的護理干預對CPD患者營養狀況的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月行腹膜透析患者100例為研究對象，以時間為區間進行分組。2019年1月至2020年6月的50例為對照組，2020年7月至2021年12月的50例為觀察組。納入標準：接受規律CPD超過3個月；自愿參與并簽署知情同意書；意識清楚，依從性好。排除標準：合并心、腦、腎等重要臟器嚴重疾病；合并腫瘤、結核；不能耐受腹膜透析或接受血液透析者。觀察組男34例，女16例；年齡24～68歲，平均（44.65±6.17）歲；病程0.7～7.5年，平均（4.25±1.34）年。對照組男32例，女18例；年齡25～70歲，平均（44.73±6.24）歲；病程0.5～7.1年，平均（4.18±1.38）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組采用常規支持護理。主要包括保持病房環境的安靜整潔、光線充足、溫濕度適宜，指導用藥、活動以及衛生，預防感染，告知患者應合理作息，正確飲食攝入以保證營養等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上給予多團隊協作下的護理干預。（1）組建多團隊協作小組。由腹膜透析專職醫生、腹膜透析專職護士、病房護士、營養科醫生等醫務人員組建多團隊協作小組，由腹膜透析專職醫生擔任小組組長，負責統籌組內事務；腹膜透析專職護士整理并篩選CPD患者的資料，建立管理檔案；病房護士負責給予患者基礎的護理措施以及用藥指導、健康宣教等，并協助腹膜透析護士為患者實施CPD護理；營養科醫生對患者進行營養診斷、治療以及膳食的搭配指導。組建完成后對小組成員進行團隊工作內容和工作計劃及具體分工的培訓，確保成員了解具體實施要求。（2）入院時管理。在患者入院后，病房護士抽取患者靜脈血測定各項生化指標，分析血漿白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）、血清總鐵結合力（TIBC）等實驗室檢查結果，并對患者進行健康宣教以及疾病指導。腹膜透析專職醫生對患者進行手術評估和治療宣教。腹膜透析專職護士在患者確定腹膜透析治療后同患者進行交談，對患者的病史、膳食結構、行為習慣、體格檢測等進行記錄并建立相關個人信息檔案，并將以上信息分別交于其他團隊，進行協作管理。（3）透析管理。采取7 d路徑式培訓。行腹膜透析置管術第1日，由腹膜透析專職護士對患者進行腹膜透析基本知識講解，如腹膜透析的原理、如何進行、床邊沖管操作等，對各項重要生化指標對機體的意義進行解讀；術后第2日，以PPT、影視等方式，對患者進行換液操作步驟以及廢液處理的教導；術后第3日，對患者行出口護理及教育，包括洗澡后肛門袋的使用；術后第4日，由營養科醫生負責患者的水、電解質平衡以及相關飲食攝入知識宣教，腹膜透析專職護士對其進行日常生活如運動、衛生管理的指導教育；術后第5日，指導患者進行透析效果觀察的方法及配合注意事項；術后第6日，腹膜透析專職護士告知患者可能會發生的腹膜透析相關并發癥及其處理方式，為患者進行使用藥物的解釋，告知藥物的一般作用與可能發生的不良反應，及其檢測和處理方式；術后第7日，對患者進行腹膜透析、營養、藥物相關方面知識考核，確定患者的掌握程度。在患者施行腹膜透析期間，嚴密記錄各項資料，如透析液進出時間、顏色、性質、量，24 h尿量、血壓等，建立患者腹膜透析管理檔案以及營養管理檔案。（4）營養指導和管理。營養指導：當患者入院時，即開始對患者的營養攝入進行指導，首先告知其營養管理的重要性；其次，根據患者的個人情況進行營養指導，內容包括每日蛋白質、脂肪、維生素、纖維素等的攝入量。營養管理：為患者建立個人營養檔案，其中營養科醫生每日對患者飲食情況進行記錄，并指導患者自行記錄每日的飲食內容。營養教育激活與強化。根據患者的個人情況選擇不同的教育方式，如對于年齡較大的老年人可給予圖冊、模型、微視頻等方式進行教育，應力求精簡直白，通俗易通；對于文化程度較高的中年人，在圖冊等基礎上，還可以給予文字等資料，此時應求詳細。在住院期間應不斷地對患者進行營養教育，并于術后第7日對患者營養知識掌握程度進行考察。（5）強化與激活。在后期的護理過程中，提高患者的依從性，激活患者的自主能動性，強化患者的自我護理能力。根據患者的性格、受教育程度等，選擇適合患者的教導方式，使患者形成良好習慣，包括每日記錄膳食結構、尿量、血壓、體質量等，以保證患者在出院之后，依舊能積極進行自我護理與監督，并于出院后1、3、6個月分別來院復查，若恢復情況良好，以后可每半年復查1次。患者每次的復查結果及時告知小組內其他成員，以便于根據患者的復查結果做出相應調整。

1.3 觀察指標（1）營養狀況評分。在治療前以及治療后1個月第1次復查時，應用主觀綜合性營養評估法（SGA）評價營養狀況，該表包括體質量、飲食、皮下脂肪厚度、脂肪消耗、上臂肌圍五個指標，根據其程度分別為1、2、3分。（2）營養學指標。在治療前以及治療后1個月第1次復查時，抽取清晨空腹靜脈血檢測血紅蛋白（Hb）、ALB、前白蛋白（PA）、TRF、TIBC水平。（3）生存質量。在治療前以及治療后1個月第1次復查時，采用腎臟疾病生活質量簡表（KDQOL-SFTM 1.3）進行評估。該簡表第一部分為透析相關生活質量量表（KDTA），其次部分是一般健康相關生存質量量表（SF-36）。前者有11個緯度，43個條目；后者有8個緯度，36個條目，總分皆為100分，分值同生活質量成正比。

1.4 統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件分析處理數據。計量資料用（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數資料用%表示，組間對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀況評分比較干預前，兩組體質量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍、皮下脂肪厚度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組體質量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍、皮下脂肪厚度評分明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養狀況評分比較（分，±s）

表1 兩組營養狀況評分比較（分，±s）

項目 時間 n 觀察組 對照組 t P體質量50飲食50脂肪消耗50上臂肌圍50皮下脂肪厚度干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后50 3.12±0.65 5.88±0.68 3.27±1.34 5.98±0.86 3.29±1.16 6.04±0.39 3.24±1.14 5.89±0.48 3.08±1.24 5.88±0.59 3.06±0.63 4.17±1.25 3.22±1.30 4.06±1.47 3.31±1.21 4.57±0.74 3.22±1.17 4.31±0.96 3.04±1.25 4.52±1.06 0.469 8.500 0.189 7.972 0.084 12.426 0.087 10.409 0.161 7.927 0.640 0.000 0.850 0.000 0.933 0.000 0.931 0.000 0.873 0.000

2.2 兩組營養學指標比較干預前，兩組Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平較干預前明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養學指標比較（±s）

表2 兩組營養學指標比較（±s）

項目 時間 n 觀察組 對照組 t P Hb（g/L）50 ALB（g/L）50 PA（mg/L）50 TRF（μmol/L）TIBC（μmol/L）干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后50 50 84.29±16.37 104.28±18.42 38.42±4.82 43.14±4.72 214±18.47 283.14±23.18 1.76±0.33 2.41±0.64 45.18±5.94 52.23±3.08 84.53±16.46 95.33±18.17 38.17±4.75 40.28±4.61 214.29±19.84 259.47±22.36 1.74±0.31 2.13±0.51 45.27±5.86 48.93±3.81 0.073 2.445 0.261 3.065 0.057 5.197 0.312 2.419 0.076 4.763 0.942 0.016 0.795 0.003 0.954 0.000 0.755 0.017 0.939 0.000

2.3 兩組生存質量評分比較干預前，兩組KDTA與SF-36總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組KDTA與SF-36總分均較干預前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

SF-36干預前 干預后觀察組對照組組別 n KDTA干預前 干預后50 50 t P 56.17±11.08 56.21±11.24 0.018 0.986 68.24±12.33 59.96±16.41 2.852 0.005 47.64±8.17 47.58±8.49 0.036 0.971 59.08±9.01 54.72±9.27 2.385 0.019

3 討論

ESRD患者以透析為最主要的治療方式，通過將機體聚集的毒素和多余水分排出體外，使得機體內毒素和水分降低到患者能夠耐受的范圍，從而保護殘余腎功能，延長患者的生存時間[8～10]。目前常用的有血液透析與腹膜透析，但以腹膜透析為主，主要以透析者自身的腹膜為透析膜，使透析液與毛細血管內的成分進行交換，以達到清除潴留的代謝產物及多余水分[11～12]。其因操作簡易，對血流動力學影響弱，并且患者在掌握相關操作流程后，可自行在家中透析等特性，逐漸在臨床上廣泛應用[13]。然而，長時間的CPD會帶走大量的蛋白質使患者出現嚴重營養不良，相關研究指出，其發生率高達47.78%[14]。并且營養不良也會導致機體免疫力下降，致使患者出現一系列的繼發性感染，極大影響患者生命安全[15]。如何改善患者的營養不良情況是CPD患者治療的重點問題。目前多數醫院依舊對患者進行常規護理，對其營養問題并不重視，多數患者術后的生活質量受嚴重影響。因此，應采取合理有效的干預措施以緩解患者的營養不良。

多團隊協作護理通過將多個學科集為一體對患者進行治療，由腹膜透析專職醫生進行診斷、治療；營養科醫生負責患者整個診療期間的營養調控與飲食教育；腹透專職護士指導患者學會腹膜透析以及相關的疾病知識；病房護士進行患者的常規護理。在患者住院期間，以無微不至的護理措施和不斷強化營養攝入的重要性使患者形成良好的飲食習慣，提高患者的生活質量。本研究結果顯示，兩組體質量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍和皮下脂肪厚度比較，采用多團隊協同護理的患者明顯表現更好，說明患者的營養情況有較大的改善；而兩組營養學各項指標比較，觀察組各項生化指標也明顯提高，較常規護理患者更接近正常范圍，也進一步證明了多團隊協作護理的CPD患者的營養狀況有明顯緩解。最后生存質量評分比較結果也同前面結論一致。說明多團隊協作護理通過對患者營養狀況的把控，密切地調控患者每階段治療中營養的攝入以及生活習慣，并以患者的自身情況及生化學檢測指標為參考，制定個體化的營養方案，極大地預防了患者各種可能導致營養不良因素的進一步發展。住院治療中，在尊重患者的前提下，以患者自愿、自主為起點，給予患者各種護理措施，潛移默化中提高患者的治療依從性，為后期的長期護理奠定良好的基礎。后期通過長期對患者的隨訪，鞏固患者對于健康全面飲食攝入的觀念，以達到讓患者長期、主動、積極地加強自我營養管理。采用多團隊協作下護理干預，當患者一入院時，就對其進行營養指導與飲食攝入的監督，在一定程度上改善了其營養狀況，并且此時患者還未行腹膜透析，也為患者術后的營養管理打下了一個良好的基礎。當患者進入腹膜透析的階段，在良好基礎之上，多學科團隊介入，分析患者在營養方面出現的不足與缺漏，并給予針對性的護理方案，達到進一步改善患者營養狀況的目的。通過對患者個性化的教育方式，也極大促進了患者學習能動性與依從性，并在不斷地強化中，使患者形成了良好的飲食習慣，從而加強了患者自我營養管理，促使患者的營養狀況得到不斷改善。

綜上所述，相比于常規護理方案，多團隊協作護理能更好改善患者的營養狀況，提高患者的生活質量，改善各項營養指標，有利于患者的治療。