舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響

徐輝 尤校雷 谷峪 李明謙 劉煒

目前手術(shù)治療仍是腎癌的首選治療方法，與傳統(tǒng)腎癌手術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)最顯著的優(yōu)勢是切口小、創(chuàng)傷小。此外相較于傳統(tǒng)腎癌手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)還具有根治較徹底、腎癌患者術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[1,2]。雖然腹腔鏡腎癌根治術(shù)優(yōu)勢顯著，但患者術(shù)后疼痛仍是不可避免的問題，會并刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而使患者出現(xiàn)機(jī)體免疫紊亂狀況，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是一種靜脈鎮(zhèn)痛方法，具有實施方便、使用范圍廣的特點[4]。芬太尼和舒芬太尼均是目前臨床上廣泛用于誘導(dǎo)和維持麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物[5]。相較于芬太尼，舒芬太尼具有更短的分布和消除半衰期，起效更迅速、作用更持久，且臨床上使用不會導(dǎo)致呼吸抑制[5,6]。但是目前關(guān)于腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)術(shù)后使用舒芬太尼和芬太尼對患者鎮(zhèn)痛效果、免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的比較報道較少。為進(jìn)一步探究舒芬太尼和芬太尼對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，本研究選取腹腔鏡根治手術(shù)的晚期腎癌64例，術(shù)后采用不同鎮(zhèn)痛方法，通過比較2組患者術(shù)后疼痛的控制作用及對患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者的恢復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年6月在邯鄲市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡根治手術(shù)的晚期腎癌患者64例。采取隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組32例。對照組中，男17例，女15例；年齡26～75歲，平均(55.72±8.54) 歲; 手術(shù)持續(xù)時間為(230.58±21.16)min。研究組中，男18例，女14例;年齡25～74歲，平均(55.64±8.47)歲;手術(shù)持續(xù)時間為(228.46±20.93)min。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者在性別、年齡、ASA分期等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=32,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診為腎癌患者；②患者依從性較好者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④患者及其家屬簽署知情同意書并同意參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病；②有慢性疼痛病史；③有非甾體類藥物過敏史；④有長期或近期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用史；⑤伴嚴(yán)重心臟疾病、精神疾病或?qū)κ娣姨帷⒎姨徇^敏的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者入室后行靜脈通道建立，監(jiān)測監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，同時給予5 L/min氧氣。麻醉誘導(dǎo)：靜注0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg依托咪酯、5 μg/kg芬太尼、0.15 mg/k1順式阿曲庫銨，120 s后氣管插管，行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測。麻醉維持：靜脈泵入5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.2～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，必要時追加阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)畢前10 min停止輸入麻醉藥物，靜脈注射托烷司瓊預(yù)防術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法：2組均在切皮前30 min，給予40 mg帕瑞昔布鈉加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，行靜脈注射。術(shù)畢清醒后立即進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，藥液配制：對照組為2 μg/kg芬太尼，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml；研究組為2 μg/kg舒芬太尼，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。設(shè)置背景輸入量為0.5 ml/h，單次量為2 ml，鎖定時間為10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組麻醉誘導(dǎo)前、拔管前10 min、拔管時、拔管后10 min的生命體征：HR、SpO2、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。拔管指征是指患者能聽從口頭指令，能睜開眼睛，潮氣量>300 ml，呼吸頻率為16～25/min，SpO2>95%。

1.4.2 比較2組干預(yù)前和干預(yù)后12 h、24 h的視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分和數(shù)字疼痛評分(numerical rating scale，NRS)[5,6]。VAS分?jǐn)?shù)為0表示無痛，分?jǐn)?shù)≤4分表示輕度疼痛，分?jǐn)?shù)5～6分表示中度疼痛，分?jǐn)?shù)≥7分表示重度疼痛，分?jǐn)?shù)為10分表示劇痛；NRS評分以0分為無痛，10分為疼痛滿級，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4.4 應(yīng)激激素相關(guān)指標(biāo)：分別于干預(yù)前和干預(yù)后12、24 h取2組患者空腹靜脈血5 ml，置于抗凝管中，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，并置于-20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Elisa)檢測血清中NE、Cor、CRP含量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時間點生命體征比較 2組麻醉誘導(dǎo)前、拔管前10 min、拔管時、拔管后10 min的HR、SpO2及MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各時間點生命體征比較

2.2 2組患者干預(yù)前后VAS評分、NRS評分比較 干預(yù)前，2組患者的VAS、NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后12、24 h 2組患者VAS評分均顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較,研究組患者12、24 h VAS評分、NRS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后各時間點VAS評分、NRS評分比較 n=32，分，

2.3 2組患者干預(yù)前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組患者干預(yù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 n=32，個

2.3.2 2組患者干預(yù)前后IgG、IgM、IgA比較：干預(yù)前，2組患者的IgG、IgM、IgA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后12、24 h 2組患者IgG、IgM、IgA水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后12、24 h血清IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后IgG、IgM、IgA含量比較

2.4 2組患者干預(yù)前后血清中NE、Cor、CRP水平比較 干預(yù)前，2組患者血清NE、Cor、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后12 h、24 h 2組患者血清NE、Cor、CRP水平均顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較,研究組患者12、24 h血清NE、Cor、CRP水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者干預(yù)前后血清中NE、Cor、CRP水平比較

3 討論

手術(shù)切除是治療腎癌的主要治療方法之一，但癌細(xì)胞在手術(shù)過程中不可避免地向血液和淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散[7]。殘留的癌細(xì)胞是否會導(dǎo)致后期癌癥惡化，取決于圍手術(shù)期促進(jìn)癌細(xì)胞生存、生長的因素以及宿主防御能力之間的平衡[8]。術(shù)后機(jī)體免疫功能的改善、適當(dāng)?shù)男g(shù)后疼痛控制以及術(shù)后惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的有效控制可使患者更好的恢復(fù)、縮短住院時間、提高患者的舒適感和滿意度[9,10]。相關(guān)研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛可引起相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒、失眠、炎性反應(yīng)、免疫功能抑制等問題，進(jìn)而嚴(yán)重影響腎癌患者術(shù)后恢復(fù)[11,12]。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇既關(guān)乎術(shù)后治療效果又已成為目前圍手術(shù)期改善患者舒適度、促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，舒芬太尼具有起效時間快、作用持續(xù)時間短等優(yōu)點。作為一種人工合成的阿片類藥物，舒芬太尼的作用和治療效果與芬太尼相似，但作用效力和作用持續(xù)時間均優(yōu)于芬太尼[13]。舒芬太尼對μ受體具有更高親和力，約是芬太尼的7.7倍，能夠興奮延髓、脊髓等痛覺傳導(dǎo)區(qū)域的阿片類受體，提高機(jī)體痛閾[14,15]。此外，相較于芬太尼，舒芬太尼具有更高的脂溶性更容易迅速穿過血腦屏障。因此在鞘內(nèi)給藥時，它會很大程度上擴(kuò)散到中樞神經(jīng)組織中，從而減少了諸如惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等中樞副作用[16]。舒芬太尼與其他阿片類藥物如嗎啡、芬太尼相比，呼吸抑制作用更弱[17]。本研究結(jié)果表明，對照組和研究組患者術(shù)后VAS評分、NRS評分均顯著低于術(shù)前，表明舒芬太尼和芬太尼干預(yù)后均能有效緩解腹腔鏡腎癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛；且研究組VAS評分、NRS評分均顯著低于對照組患者，表明舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且能顯著減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使患者免疫功能狀態(tài)獲得有效調(diào)節(jié)，有助于患者預(yù)后改善，具有一定的臨床應(yīng)用價值。