暗紅光照療法對老年卒中后抑郁患者病恥感和社會適應能力的影響

湯芮 王兆霞 李麗平 彭蕾 黃陳程

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指卒中患者出現負性情緒，>30%的卒中患者會在卒中后某一時段發生PSD[1]。老年卒中患者在發病期和康復期給患者身心健康帶來負面影響，而抑郁又進一步加重患者社會孤立和自卑情緒，使其對自身價值和社會印象產生懷疑，進而出現病恥感[2]。調查顯示，抑郁是卒中患者病恥感的獨立危險因素，>80% PSD患者存在中等以上水平的病恥感[3]。病恥感使患者身心遭受二次打擊，導致卒中后社會適應不良，甚至出現傷人、自殺等嚴重事件，給患者、家庭和社會造成不利影響[4]。因此，降低PDS患者病恥感，提高其社會適應能力，對促進患者康復結局具有重要意義。心理干預是病恥感常用的輔助治療手段，但是對操作者業務技能和個人素質要求較高，加之臨床工作十分繁忙，心理干預的效果往往不甚理想[5]。光照療法是指將患者暴露在額外人造光源下，利用模擬戶外自然光達到治療疾病的目的[6]。研究證實，光照療法可減輕抑郁程度、改善睡眠障礙和精神行為等癥狀[7]。目前，光照療法的光譜分布主要集中在藍光、白光和暗紅光，不同光譜對人體生物節律的干預效果并不相同。如藍色光、白色光可以糾正晝夜節律紊亂，有利于提高睡眠質量；暗紅色光源雖然不能改善患者睡眠狀態，但是可降低抑郁程度和改善情感障礙[8]。有鑒于此，本研究首次將暗紅光照療法應用于老年PSD患者，旨在觀察對患者病恥感和社會適應能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據最小樣本量估算公式，α為Ⅰ類錯誤值，β為Ⅱ類錯誤值，σ2為總體方差，Δ為2組均數的差值。將預試驗中得到的干預組和對照組病恥感得分代入公式，計算每組37例，加上15%失訪率，最終每組最少樣本量為43例，總樣本量86例。采用便利抽樣法，選取2020年2月至2021年2月在江蘇省人民醫院老年神經內科住院治療的老年PSD患者86例作為研究對象。將符合上述標準的86例患者按照隨機數字表法分為干預組和對照組，每組43例。為了避免組間沾染，2組患者被安排在不同病區。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合卒中診斷標準[9]，并經顱腦CT和磁共振成像確診；②年齡≥60歲；③首發卒中，入組時距首次確診時間≥7 d；④符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[10]中PSD診斷標準；⑤意識清晰，生命體征平穩；⑥有正常閱讀、理解和交流能力。

1.2.2 排除標準：①眼科疾患，如青光眼、視網膜病變、白內障等；②有皮膚病等光線相關疾病；③嚴重生理缺陷或合并其他重大疾患，如惡性腫瘤等；④近6個月內經歷過重大家庭變故者；⑤酗酒史、藥物濫用史。

1.3 干預方法 2組患者均給予用藥指導、健康宣教、飲食干預、運動指導等常規護理。

1.3.1 對照組：在干預期間接受常規心理干預，包括心理疏導、癥狀護理，囑家屬多陪伴，鼓勵和組織患者參與多種活動，如看電視電影、讀書看報、下棋等。

1.3.2 干預組：在常規護理基礎上實施暗紅光照療法：①環境與光源：干預組均在光療室完成治療，通風良好，恒溫恒濕[溫度：(20±2)℃，相對濕度60%～70%]，與外界聲音、光線完全隔絕，室內照明使用8 W白熾燈[11]。使用飛利浦LED光源及暗紅色光遮陽板，光照強度設定為12 000 lux。②照射方法：在患者入組時告知其光法的治療原理、研究目的、操作步驟及配合要點。住院時，責任護士每日陪同患者到光療室完成治療；出院后，責任護士按時提醒患者于來院接受光照治療。同時，責任護士密切觀察患者心理狀態，確保治療順利完成。治療期間，督促患者養成良好生活習慣，如規律睡眠、健康飲食、情緒放松等。患者進入光療室后，首先靜坐休息5 min，室內播放舒緩音樂，緩解其緊張情緒。將暗紅色光遮陽板覆蓋在光療燈外側，確保照射出均勻暗紅色光線。光源置于患者眼球約0.5 m處，從患者眼部上方和側方照射，盡量使光線照射至視網膜下半部分。患者于每天上午9∶00～11∶30完成光照治療，30 min/次。若中途感到不適，可中斷休息，但中斷時間≤10 min。③療程：目前對光照療法的療程尚無統一規定，文獻報道為7 d至10周[12,13]。本研究根據預試驗結果和本院實際情況，制訂療程為6周，1次/d，5次/周(周一～周五)，6周后進行療效評價。④注意事項：治療過程中由責任護士全程監控。若出現流淚、眼睛腫脹、頭痛、煩躁等不適癥狀，立即中斷治療并給予對癥處理。經醫生和研究負責人評估后酌情調整光照強度或中止治療。責任護士準備光照療法記錄本，每次治療結束后完成登記，試驗結束后統計患者完成光照治療的次數。

1.4 評價工具

1.4.1 病恥感：原量表為Rao等[14]研制的慢性病病恥感量表(stigma scale for chronic illness,SSCI)，國內學者朱敏芳等[15]在此基礎上編制了腦卒中患者病恥感量表(stroke stigma scale,SSS)，該量表總Cronbach’s α系數為0.916，各維度Cronbach’s α系數為0.771～0.864；重測信度為0.924，各維度重測信度為0.735～0.886，可作為中國卒中患者病恥感客觀評價工具。腦卒中患者病恥感量表共包括4個維度：軀體障礙、社會交往、受歧視經歷和自我感受，共16個條目，每個條目采用Likert 5級評分，從1～5分代表“從不”、“偶爾”、“有時”、“經常”、“總是”，總分16～80分，得分越高代表病恥感程度越高。

1.4.2 社會適應能力：采用程然等[16]研制的心理社會適應問卷(Psychochosocial adaptation questionnaire,PAQ)，該問卷最初用于評估乳腺癌患者心理社會適應狀況，其Cronbach’s α系數為0.945，重測信度為0.961。在本研究中的Cronbach’s α系數為0.894，重測信度0.917。心理社會適應問卷共包括焦慮/抑郁、自尊和自我接納、態度、歸屬感、自我控制和自我效能感等5個維度，共44個條目，每個條目采用Likert 自陳式量表5級反應制進行量化，從“完全錯誤”到“完全正確”分別計1～5分(負性條目相反)，總分44～220分，得分越高代表社會適應越好。

1.5 質量控制 正式試驗前，責任護士接受統一培訓，培訓內容包括光照療法的流程、內容、常見不良反應及處理方法、心理測量學、熟悉問卷內容、問卷填寫指導語和問卷評價方法。患者入組后，由責任護士查閱電子病歷填寫一般資料，填寫完畢后由研究負責人再次復核。患者簽署知情同意書后，現場放發放量表或問卷，用統一指導語向患者解釋問卷內容，患者填寫完畢后當場回收和檢查問卷質量。治療6周后，再次向患者發放量表或問卷。若患者填寫有困難，責任護士可用中立語言提問并代為客觀、真實填寫。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 于本研究的6周治療過程中，干預組失訪5例，包括3例未完成治療，1例轉院，1例返回老家；對照組失訪3例，包括主動退出1例，失聯1例，轉院1例。最終干預組納入38例，對照組納入40例。2組患者在性別比、年齡、經濟收入、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、卒中類型、合并癥種類等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組治療前后病恥感比較 治療前，2組患者腦卒中患者病恥感量表各維度得分及總分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，干預組和對照組軀體障礙、自我感受維度及病恥感總分均明顯降低，且干預組上述得分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦卒中患者病恥感量表得分比較 分,

2.3 2組治療前后社會適應能力比較 治療后，對照組態度、自我控制和自我效能感維度得分和總分均增加(P<0.05)，干預組心理社會適應問卷各維度得分和總分均增加(P<0.05)，且干預組心理社會適應問卷各維度得分和總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心理社會適應問卷比較 分,

3 討論

暗紅光照療法可降低老年PSD患者病恥感。卒中致殘率高達75%，軀體殘疾對患者日常生活和社會交往造成嚴重影響，患者產生容易消極的羞恥心理，即病恥感[3]。本研究顯示，治療前2組患者病恥感得分為(32.45±3.99)分和(33.45±6.47)分，與鄧翠玉等[17]報道接近，表明PSD患者存在較高水平的病恥感。光照療法最初用于睡眠障礙，隨著研究的深入，人們發現不同波長、不同顏色的光源對人體生物節律的影響并不相同。研究表明，情感節律對長波最敏感，波長在650～760 nm的暗紅色光源有助于糾正情感功能障礙[18]。本研究對PSD患者實施為期6周的暗紅光照療法，結果顯示干預組病恥感得分明顯低于對照組，表明暗紅光照療法可降低老年PSD患者病恥感。可能與以下原因有關：(1)暗紅光對人體生物鐘的影響與正常生理/情緒節律一致，可促進機體分泌與情感調節有關激素，從而改善患者的認知功能和降低病恥感。研究證實，暗紅光源可激活中樞傳入血清素相關神經元，降低血清素轉運蛋白水平，提高前額葉皮質情緒調節區血清素水平，可在一定程度上緩解消極情緒和低自尊水平[19]。(2)老年卒中患者褪黑素分泌水平明顯偏低，在PSD患者中更加明顯[20]。暗紅光照射到視網膜神經元，可通過視網膜—下丘腦束將光線刺激傳輸至松果體，調節神經激素褪黑素的分泌，使患者感受到積極的情緒體驗[21]，從而降低患者病恥感。

暗紅光照療法可提高老年PSD患者社會適應能力。PSD屬于情感障礙，由于患者對自身價值產生懷疑，使其對外界環境持有排斥、回避和疏遠等態度，加之自身的病恥感，使此類患者更容易出現心理社會適應不良，給后續治療、康復造成極大影響。本研究結果顯示，治療前2組患者心理社會適應問卷得分均處于中等偏高水平，與賈品等[22]報道一致，提示需要提高PSD患者社會適應能力，以改善患者康復結局。治療后，干預組心理社會適應問卷得分明顯高于對照組，說明暗紅光照療法有利于提高老年PSD患者社會適應能力。這是因為光照刺激不僅具有視覺效應，還會產生情感和生理效應。相對于其他彩色光而言，紅光對受試者焦慮和抑郁癥狀的改善作用更明顯，其可能與作用于植物性神經系統，緩解警覺性情緒有關。當患者受到心理應激時，情緒反應、自我評價以及社會規范、習俗等均出現不同程度的不協調[23]。暗紅光照射屬于情感性照明[8]，通過提升喚醒系統，促進下丘腦與皮質的連接，有助于中樞分泌β-內啡肽等活性物質，可提高患者情感活躍度，使其更主動參與社交活動，并提高對情緒反應的自我控制能力。Han等[24]研究了不同光譜波段對患者情緒反應的影響，結果證實紅光能有效提升個體的社會適應能力，并且波長越長(即暗紅光)，這種提升作用越明顯。

暗紅光照療法可有效降低PSD患者病恥感，提高其社會適應能力。同時，本研究僅初步探討暗紅光照療法的效果，尚未對照射時間、照射強度以及色溫進行分析。未來，將進行深入研究，以更好的驗證暗紅光照療法的治療效果。