硬脊膜穿破硬膜外阻滯在子癇前期產婦分娩鎮痛中的應用價值

宋寶杰 楊沫 王希 閆戰秋 王瑞華

子癇前期是妊娠期間常見并發癥之一，其具體發病機制還不明確[1]，如果不能給予及時合適的處理，有導致產婦心腦血管意外、胎盤早剝、子癇、大出血等嚴重并發癥的風險，而生產過程中的劇烈疼痛可加重其并發癥的發生，嚴重威脅母嬰健康[2,3]。硬膜外分娩鎮痛是臨床中應用最廣泛的鎮痛方法，能有效減輕產婦生產時疼痛，但其也具有起效速度偏慢、神經阻滯不全等缺點[4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是最近應用于產婦分娩鎮痛的新技術，其顯著優點有效果好、起效快等[5]，其理論上優點更適用于子癇前期產婦中。本研究通過與硬膜外分娩鎮痛比較，觀察其在子癇前期產婦中有效性及安全性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過秦皇島市婦幼保健院倫理委員會批準，產婦簽署知情同意書。選取我院2021年3～12月有分娩鎮痛要求的初產婦94例，采用隨機數字法隨機分為硬膜外分娩鎮痛組(D組)和硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛組(E組)，每組47例。D組年齡(27.62±3.68)歲；身高(163.72±9.14)m； 體重(76.32±9.25)kg；孕周(38.47±1.64)周。E組年齡(28.13±3.25)歲；身高(161.47±8.75)m；體重(77.87±8.12)kg；孕周(38.62±1.75)周。2組產婦一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：23～33歲，ASA Ⅱ～Ⅲ 級，足月，單胎，頭位，初產婦，入院診斷為子癇前期，初步評估可經陰道分娩。子癇前期診斷及治療參照2020年妊娠期高血壓疾病診治指南[6]。

1.2.2 排除標準：椎管內麻醉禁忌證，頭盆不稱。

1.2.3 剔除標準：中轉剖宮產。

1.3 分娩鎮痛方法 產婦常規進行胎心監測，操作前常規監測 BP、SpO2、ECG、胎心，開放上肢外周靜脈循環通路，預先輸注復方乳酸鈉林格液(安徽雙鶴藥業有限公司)500 ml，所有產婦在宮口開至2～3 cm時實施分娩鎮痛。

1.3.1 E組：產婦采取左側臥位，在L3～4間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管3～5 cm 并用膠布固定。

1.3.2 D組：產婦相同體位、間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后使用腰麻針穿破硬脊膜，觀察到有腦脊液流出后拔除腰麻針，隨后同硬膜外置管并固定。所有產婦硬膜外給予1%利多卡因(北京紫竹藥業有限公司)3 ml作為實驗劑量，觀察5 min無不良反應后，向硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司)+0.2 μg/ml芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)的混合溶液8 ml，嚴密監測生命體征和胎心15 min，無明顯異常后連接鎮痛泵，帶產婦回待產室繼續監護，鎮痛泵使用至第一產程結束。所有鎮痛泵配方為0.1%羅哌卡因+0.2 μg/ml芬太尼,背景劑量8 ml/h，PCA劑量8 ml/h，鎖定時間15 min。指導產婦及其家屬正確使用鎮痛泵上自控健，確保產婦VAS<5分。

1.4 特殊情況的處理 參照妊娠期高血壓疾病診治指南對產婦進行正規治療，根據需要合理使用降壓藥。根據產婦產程監護情況合理使用縮宮素。分娩鎮痛實施后如果發現收縮壓<100 mm Hg時，可靜脈注射麻黃素6 mg，并加快晶體液輸入；如果心率<50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.5 觀察指標 (1)記錄所有產婦分娩鎮痛前(T1)、分娩鎮痛實施后10 min(T2)、30 min(T3)、2 h(T4)、宮口開全(T5)時平均動脈壓(MAP)及視覺模擬疼痛(VAS)評分(0分代表完全無痛，10分代表無法忍受的劇痛)；(2)記錄所有產婦第一產程、第二產程和第三產程時間；(3)記錄新生兒出生后1、5 min的Apgar評分；(4)抽取新生兒臍動脈血0.5 ml進行血氣分析，記錄pH及Lac值；(5)記錄產婦最終分娩方式、子癇發生情況、降壓藥物治療及縮宮素使用情況；(6)記錄所有產婦胎心異常、頭痛、血壓劇烈波動、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組鎮痛效果比較 同E組相比，D組產婦在T2、T4、T5 時VAS下降(P<0.05)；其他時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦不同時刻VAS評分比較 n=47,分,

2.2 2組平均動脈壓間比較 同E組比較，D組產婦在T4 、T5時MAP下降，差異有統計學意義(P<0.05)；其他時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦不同時刻MAP比較

2.3 2組各產程時間比較 2組產婦在各產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各產程時間比較

2.4 2組新生兒情況比較 與E組比較，D組臍動脈血氣Lac值明顯降低(P<0.05)；而新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分、臍動脈血血氣分析pH值比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表4 。

表4 2組新生兒情況比較

2.5 2組產婦分娩方式、子癇發生情況、降壓藥物治療及縮宮素使用情況比較 2組各指標間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組產婦分娩方式、縮宮素、降壓藥物使用情況比較 n=47,例(%)

2.6 2組產婦不良反應比較 2組產婦胎心異常、頭痛、血壓劇烈波動、惡心嘔吐比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組產婦不良反應比較 n=47,例(%)

3 討論

子癇前期是一種常見的妊娠期高血壓疾病，處理不當可導致產婦靶器官損傷，嚴重影響母嬰健康[7,8]。既往子癇前期為剖宮產手術指征，現在隨著醫學水平不斷提高，此類產婦亦可經陰道分娩[9,10]，但需要臨床中密切關注產婦病情變化，保證產婦血壓穩定，防止子癇的發生。

自然分娩是一種有益于產婦和胎兒的生產方式，但劇烈分娩痛影響子癇前期產婦自然分娩的安全及分娩結局[11]。分娩過程中劇烈疼痛可以加重產婦機體內應激反應，導致產婦大量釋放兒茶酚胺類激素、炎性因子等，引起產婦血壓進一步升高[12]，不利于子癇前期產婦自然分娩，因此需要我們尋找有效減輕分娩痛的方法。

硬膜外神經阻滯是應用最廣泛的鎮痛方法，其具有不影響運動、持續時間長等優點，但也存在起效慢、鎮痛效果不確切、單側阻滯等不足，影響產婦滿意度[13]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯關鍵點在硬膜外穿刺后，使用腰麻針穿破硬脊膜，隨后置硬膜外管進行分娩鎮痛[14]。當注射硬膜外藥物時，部分藥物可以通過穿破的空隙滲入蛛網膜下間隙直接起作用，從而縮短起效時間，增強鎮痛效果[15]，理論上此技術亦可用于子癇前期產婦分娩鎮痛。

本研究發現，D組產婦在分娩鎮痛實施5 min時VAS評分更低，DPE起效速度更快，鎮痛藥物通過硬脊膜上的孔隙滲入微量的藥物進入蛛網膜下腔發揮鎮痛作用；同樣在2 h和宮口開全時VAS評分也更低，既往研究表明較長時間的分娩鎮痛效果會變差[16]，而硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛可通過藥物直接作用于脊神經根，通過阻斷內臟和軀體傳入神經降低產婦疼痛。本研究顯示，在分娩鎮痛后5 min、2 h和宮口開全時MAP也更低，硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛可能通過減輕產婦疼痛，抑制產婦機體內兒茶酚胺類物質的釋放，更有利于子癇前期產婦的血壓穩定。以上結果表明，硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛能提供良好的鎮痛效果，更有助于產婦控制血壓。

研究表明，硬膜外分娩鎮痛可以在子癇前期產婦中安全使用，不對產婦及嬰兒產生不良后果[17,18]。本研究結果顯示二者在新生兒1、5 min Apgar評分及血氣分析中pH值比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明DPE未對子癇前期產婦的嬰兒不產生不良影響；與D組比較，E組臍動脈血氣Lac值明顯降低，Lac能夠客觀反映嬰兒是否存在缺氧[19,20],硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛通過改善產婦機體應激狀態，穩定血壓水平，能提高胎兒在母體內氧和狀態。同樣結果顯示，D組產婦需要使用降壓治療的人數更多，但差異無統計學意義(P>0.05)；2組在分娩方式、發生子癇、縮宮素使用不良反應等比較無差異(P>0.05)。以上結果表明，硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛與硬膜外分娩鎮痛相似，不對母嬰產生不良影響。

綜上所述，和硬膜外分娩鎮痛比較，硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮痛可以安全有效應用于子癇前期產婦，能夠降低產婦血壓、減輕疼痛，可以保障母嬰安全，可以應用于臨床中。