CHADS2及CHA2DS2-VASC評分對心房顫動射頻消融術后晚期復發的預測價值

張 雨，何 非，盛建龍，許邦龍

心房顫動在中國患病率約為0.74%，病死率增加1.5～2倍[1]，卒中風險增加5 倍[2]。高病死率及致殘率增加心房顫動患者根治的需求。臨床上進行經導管射頻消融術(catheter ablation，CA)可以根治心房顫動，但是術后復發率居高不下是治療的痛點。如何有效預測心房顫動CA術后復發成為臨床的需求。目前血栓栓塞風險評估量表即CHADS2及CHA2DS2-VASc 用于評估心房顫動卒中風險，但因其應用廣泛，于是測試它們能否預測CA術后復發顯示出合理的吸引力。2014年胡曉峰[3]連續3年隨訪280例心房顫動CA術后患者，發現CHADS2評分與術后遠期復發正相關，同時期國外Letsas et al[4]隨訪16個月，提出CHA2DS2-VASc與CHADS2評分皆與心房顫動CA術后遠期復發獨立相關。本實驗擬通過研究兩套評分與心房顫動CA術后晚期復發(術后3個月至1年內)的關系，評估評分對晚期復發的預測價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2018年7月—2020年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院心內科住院并第一次進行心房顫動CA術患者共92例,年齡在36～82(61.3±10.5)歲，收集所有患者臨床項目資料及評分積分。所有患者均符合心房顫動CA手術標準。排除標準：① 急性心力衰竭或心肌梗死；② 心房血栓或急性腦卒中；③ 嚴重的肺源性心臟病、心臟瓣膜結構異常、先天性心臟結構異常；④ 嚴重臟器功能衰竭或者正在治療的惡性腫瘤患者。患者CA術后每月進行房顫門診隨訪，根據術后3～6個月內隨訪心電圖是否存在房性心律失常改變分為未復發組及復發組。

1.2 術前評分根據患者既往病史及輔助檢查結果，對入選的患者術前均進行CHADS2及CHA2DS2-VASc 評分。CHADS2評分內容包括：高血壓(H，1分)、充血性心力衰竭(C，1分)、年齡≥75 歲(A，1分)、既往腦卒中病史或短暫性腦缺血發作病史(S2，2分)及糖尿病(D，1分)，共計6分。CHA2DS2-VASc評分內容包括：年齡≥75歲(屬于A2，2分)、高血壓(H，1分)、心力衰竭(C，1分)、糖尿病(D，1分)、既往腦卒中病史或者短暫性腦缺血發作病史(S2，2分)、血管疾病(主動脈粥樣硬化斑塊、心肌梗死及周圍動脈疾病)(V，1分)、年齡65～74歲(屬于A，1分)、女性(Sc，1分)，共計9分[2]。

1.3 消融前準備① 完善術前檢查：收集患者血常規、大小便常規、生化檢查、凝血常規及記錄有心房顫動發作時的常規12導體表心電圖；手術當天或提前1 d完成經食道超聲心動圖檢查(transesophageal echocardiography, TEE))(必要時行左房及肺靜脈CTA成像)排除左心房血栓；胸片或肺部CT檢查明確有無脊柱側彎、氣胸或肺大泡等可能增加手術難度及風險的疾病；② 術前抗凝治療：患者術前不間斷口服華法林或新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulant，NOAC)抗凝，未口服抗凝藥物的病人術前可給予低分子肝素皮下肌注抗凝治療；③ 術前抗心律失常藥物：胺碘酮150 mg 靜滴，其他抗心律失常藥物均停止口服。

1.4 心房顫動電生理+射頻消融方法術中給予局麻后穿刺右股靜脈、左鎖骨下靜脈，分別于右房、右室及冠狀靜脈竇放置電極；再行房間隔穿刺進入左心房，以股靜脈鞘行左右肺靜脈造影，于三維標測系統CARTO3+UNIVU指導下行左心房三維重建及射頻消融術。射頻術中開始進行雙側環肺靜脈線性消融。若消融術后未轉為竇性心律的話，均再進行左心房頂、二尖瓣峽部及前壁線性消融。術中環肺靜脈線性消融成功表現為肺靜脈電位完全消失，或者僅可見自發性肺靜脈電位。若心房顫動仍未終止，需行同步直流電復律以恢復竇律。若術中出現三尖瓣峽部依賴的房撲，則還需行三尖瓣環峽部線性消融。

1.5 術后處理術后給予穿刺點加壓制動止血，復查12導心電圖觀察是否恢復竇性心律。術后口服藥物：① 術后第1個月給予質子泵抑制劑抑酸治療減少心房食管瘺風險；② 口服胺碘酮小劑量維持至術后3個月(定期復查甲狀腺功能)；③ 抗凝藥物使用根據CHA2DS2-VASc評分調整，若評分≥2分建議長期抗凝，若<2分應從術后第二天口服至術后兩個月。

1.6 術后隨訪患者從術后3個月至術后6個月每個月定期至心房顫動門診復查心電圖或動態心電圖。期間患者若有心悸發作，隨時行心電圖檢查明確。心房顫動CA術后晚期復發臨床定義：患者術后3～12個月內的隨訪期內心電圖和(或)24 h動態心電圖記錄房性心律失常(心房顫動、心房撲動、房速)持續時間大于30 s。

2 結果

2.1 臨床資料比較

2.1.1臨床基線資料概述 入院92例患者，心房顫動CA術后隨訪失聯3例，共89例取得有效隨訪數據。見表1。

表1 心房顫動CA術后患者臨床基線資料[n(%)]

2.1.2 心房顫動射頻消融術后未復發組及復發組臨床項目比較復發組患者的年齡、吸煙比例(%)、合并糖尿病(%)、合并心衰(%)、血小板計數、左心房內徑、CHADS2和CHA2DS2-VASc評分高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余指標組間比較無差異(P≥0.05)。見表2。

2.2 多因素分析房顫射頻消融術后晚期復發的危險因素將組間比較呈現差異但不納入CHADS2及CHA2DS2-VASc評分的因素有吸煙史、血小板計數、左心房內徑(left atrial diameter, LA)分別與CHADS2及CHA2DS2-VASc 評分作自變量，將心房顫動CA術后晚期是否復發作為因變量進行二分類logistic回歸分析，逐步分析結果顯示：兩種評分下，評分積分及LA均為心房顫動CA術后晚期復發的危險因素(P<0.05)，均呈正相關。見表3。

表2 未復發組、復發組兩組臨床項目比較

表3 心房顫動CA術后晚期復發多危險因素回歸分析

2.3 CHADS2及CHA2DS2-VASc評分對心房顫動射頻消融術后晚期復發的預測價值繪制ROC曲線，CHADS2及CHA2DS2-VASc評分對心房顫動CA術后晚期復發預測價值以曲線下面積(AUC)描述。結果顯示AUC(CHADS2)=0.857 8(95%CI：0.761 8～0.953 9)，AUC(CHA2DS2-VASc)=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1)，二者都可預測心房顫動CA術后晚期復發(P<0.05)。CHA2DS2-VASc評分預測價值更高。見圖1。

3 討論

本實驗探討CHADS2及CHA2DS2-VASc評分對心房顫動CA術后晚期復發的預測價值。隨訪復發率為24%，與文獻[2]統計(25～40)%基本相符。

圖1 CHADS2及CHA2DS2-VASc對心房顫動CA術后晚期復發預測價值

復發組表現出高齡(65.14±11.25)歲、左心房擴張(47.95±5.38)mm、血小板增多(208.00±48.52)×109/L、吸煙者、糖尿病及心力衰竭占比增加等特點，提示高齡、合并多個并發癥及心房擴張的患者，心房顫動CA術后復發幾率增大。

復發組CHADS2，CHA2DS2-VASc積分明顯升高(P<0.05),屬于高積分患者。進一步Logistic回歸分析發現CHADS2及CHA2DS2-VASc積分與心房顫動CA術后晚期復發皆呈正相關(CHADS2(OR=13.473,95%CI：3.804～47.713，B=2.601，P<0.05)，CHA2DS2-VASc(OR=5.363,95%CI：2.822～10.193，B=1.679,P<0.05)，進一步說明高積分是復發的危險因素。臨床上，高積分的患者意味合并更多的心血管危險因素，病死率會升高[5]。這些危險因素比如高血壓[6]、糖尿病[7]、心力衰竭[8]等疾病發展被證明可促成心房顫動形成，而形成過程依賴體內病理生理反應。氧化應激在2013年即被認為是心房顫動發生發展的中樞節點[9]。糖尿病[10]、高血壓[11]等疾病也先后觀察到與氧化應激及其產物ROS/RNS形成密切相關。所以最終形成心房顫動的原因應該是多個因素綜合作用，而氧化應激可能是解釋這類危險因素累積形成的積分與心房顫動CA術后晚期復發相關的重要原因。越多的危險因素疊加，心房顫動形成的途徑越多，可誘導“心房顫動發生心房顫動”的惡性循環[12]。復發組術中電復律比例(71%)高于對照組(49%)，即提示常規消融并不能有效終止這類患者的心房顫動。雖然組間差異無統計學意義(P>0.05)，可擴大樣本量再觀察。

復發患者心房內徑增大，回歸分析提示左心房擴張是心房顫動CA術后晚期復發的危險因素。宣武醫院2020年臨床研究[13]，通過隨訪519例接受心房顫動射頻消融手術患者，證明雙心房擴張是心房顫動復消融的獨立風險預測因子(HR 1.755, 95%CI：1.153 ～ 2.670,P=0.009)。雙心房擴張尤其左心房增大是心臟結構重構的表現之一，心臟重構更易發展為持續性心房顫動。

繪制ROC曲線，結果提示兩種評分都具有預測價值，其中CHA2DS2-VASc(AUC=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1，P<0.05)預測價值更高。既往CHADS2因為其簡單便利得以在臨床廣泛應用，但近年有研究指出CHADS2評分為0時仍有4.47%的年卒中發生率，對比CHA2DS2-VASc評分為0時年卒中率僅為1.15%，可以更靈敏預防卒中，再結合本實驗結果，故支持臨床使用CHA2DS2-VASc評分對心房顫動患者預測卒中風險[14]及術后復發風險。醫生在招募CHA2DS2-VASc高積分患者進行射頻消融手術前需明確告知術后晚期復發的可能性，并延長術后抗凝藥物口服時間。目前NOAC可以明顯增加患者依從性并降低卒中風險[15]得以在臨床廣泛使用。

本研究仍存在以下不足之處：① 本實驗樣本量偏少；② 隨訪時間過短；③ 患者隨訪主要通過門診完善心電圖檢查進行判斷是否復發，當患者在門診以外地方突發的心悸或心律失常無合適的檢查或記錄方法。

綜上所述，CHADS2及CHA2DS2-VASc評分不僅是房顫射頻消融術后晚期復發的危險因素，同時CHA2DS2-VASc評分還推薦成為臨床醫師預測心房顫動消融術后晚期復發的重要工具。