IVF/ICSI-ET后陰道出血患者妊娠結局的影響因素分析及其列線圖預測模型構建

朱大敏, 鄒慧娟, 汪 晶, 馬 聰, 彭曉清, 李丹陽,周揚帆, 楊雨露, 曹云霞, 許孝鳳

先兆流產是孕早期最常見的妊娠并發癥之一，其臨床特點為妊娠28周前少量陰道出血，宮頸閉合，子宮大小與停經周數相符[1]。如果先兆流產不能得到及時診斷和有效治療，最終約10%～20%甚至更多會發展為流產[2]。

妊娠早期陰道流血是先兆流產的主要癥狀。近年來，體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection embryo transfer, IVF/ICSI-ET)技術已成為輸卵管因素和男性因素不孕不育夫婦的助孕方法。有研究表明胚胎移植后約36%的患者會出現陰道流血[3]。與沒有出現陰道流血的孕婦相比，懷孕期間陰道出血會增加懷孕早期流產的風險[4]。 因此，胚胎移植后人群中陰道出血的發生更值得關注。然而，大多數在懷孕早期出現陰道出血的女性并沒有導致早期流產[2]。許多患者因為陰道流血的癥狀而進行過度保胎治療，因此需要提升先兆流產患者妊娠結局的可預測性。雖然有眾多關于胚胎移植后妊娠結局預測因素的研究報道[5]，但相關研究的這些風險因素并不全面。該研究旨在探討IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的危險因素，建立預測妊娠結局的列線圖模型，為胚胎移植后陰道出血患者提供早期預警。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2019年1月—2020年6月于安徽醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心行IVF/ICSI-ET后先兆流產患者的臨床資料，按其妊娠最終結局分為活產組(n=197)和流產組(n=75)。納入標準為：① 患者臨床資料及數據完整；② 在本中心做試管嬰兒助孕；③ 符合先兆流產臨床診斷。排除標準：① 非試管嬰兒助孕的孕婦或其他醫院接受IVF/ICSI-ET治療；② 胚胎移植后第14天未檢測到血清hCG和孕酮水平的女性；③ 妊娠結局失訪的周期；④ 夫婦染色體異常或其他影響妊娠結局的解剖、內分泌及代謝性疾病。

1.2 輔助生殖方法所有接受輔助生殖技術的患者均按照本中心的常規促排卵方案進行[6]。同時陰道B超監測卵泡情況。當有1個直徑≥18 mm的優勢卵泡或至少2個直徑≥17 mm的卵泡時，當晚注射hCG(注射用絨促性素，上海麗珠制藥有限公司) 5 000～10 000 IU或重組人絨促性素注射液(艾澤，海南碧凱藥業有限公司)0.25 mg，約34～36 h后在陰道B超引導下取卵，然后經IVF/ICSI受精行新鮮或冷凍胚胎移植。對于新鮮移植助孕屬于刺激周期，冷凍胚胎移植患者根據子宮內膜情況分為自然周期或激素替代周期，在B超引導下將其移植到子宮腔內。黃體支持采用肌內注射黃體酮或地屈孕酮。

1.3 胚胎評估標準應用Gardner囊胚評分法[7]，根據囊胚的擴張程度以及孵化狀態分類為6級，分級為3～6級的囊胚為完整的囊胚，根據內細胞團和滋養外胚層細胞發育程度分為A、B、C三級，3級評分>3 BB或4級評分≥4 BB的囊胚定義為優質囊胚。優質胚胎率=移植優質胚胎數/總移植胚胎數。

1.4 結局評價患者在移植后14 d測尿或血hCG值，若血清hCG值大于5 mIU /ml定義為生化妊娠。移植后30 d行孕早期超聲檢測，當宮腔內見孕囊和原始心管搏動為臨床妊娠，見2枚及以上孕囊為多胎妊娠，妊娠28周前而終止妊娠者則定義為流產。

1.5 觀察指標觀察兩組年齡、體質指數(body mass index, BMI)、不孕年限、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、基礎雌激素(estradiol，E2)、基礎孕酮(progesterone，P)、基礎促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、不孕類型、孕次、不良妊娠史、冷凍胚胎占比、治療方案、移植胚胎數、優質胚胎率、囊胚數目、胚胎種植率、移植后開始陰道出血時間、胚胎移植后第14天血清hCG(hCG14)和孕酮(P14)水平。胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數 × 100%。

1.6 統計學處理使用GraphPad Prism 5和R4.0.3軟件進行統計分析。對于統計描述使用χ2檢驗評估分類變量，使用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗評估連續變量。然后根據ROC標準曲線確定IVF/ICSI-ET后陰道出血患者開始出血時間、移植后第14天血hCG和孕酮與妊娠結局相關的最佳截斷值，且BMI的正常范圍是18.5～24.9 kg/m2，≥25 kg/m2為超重。采用多因素二分類Logistic回歸的方法篩選出獨立預測因素，整合建立新型列線圖預測模型，計算模型校準曲線，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況共研究272個周期，其中活產組197個周期，流產組75個周期。兩組在年齡、不孕年限、基礎FSH、基礎E2、基礎孕酮、基礎LH、原發性不孕占比、孕次、不良妊娠史等方面差異均無統計學差異。但與流產組相比，活產組體質指數較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料[M(P25，P75)]

2.2 胚胎移植情況比較兩組在冷凍胚胎占比、移植胚胎數和治療方案差異無統計學意義，見表2。兩組中活產組移植優質胚胎率略高、胚胎種植率較高，但差異無統計學意義。兩組在所獲得孕囊數目上差異有統計學意義(P<0.05)。與活產組相比，流產組胚胎移植后開始出現陰道流血時間較早，差異有統計學意義(P<0.01)。胚胎移植后第14天血清hCG水平低于活產組，差異有統計學意義(P<0.001)。胚胎移植后第14天血清孕酮水平低于活產組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 Logistic回歸分析對單因素分析中具有統計學意義的影響因素進行二元logistic回歸分析。ROC曲線顯示胚胎移植后陰道開始出血時間預測IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的臨界值為第29天(圖1A)，且ROC曲線的敏感性為0.76，特異性為0.53。移植后第14天血清hCG預測移植后先兆流產患者妊娠結局的臨界值為2 140 IU/L(圖1B)，ROC曲線的敏感性和特異性分別為0.56和0.69。預測移植后先兆流產患者妊娠結局的血清孕酮臨界值為68.29 IU/L(圖1C)，ROC曲線的敏感性為0.76，特異性為0.44。多因素分析可知BMI、移植后第14天孕酮及孕囊數目無統計學意義，移植后開始出現陰道出血時間(P<0.01)、移植后第14天hCG值(P<0.05)與IVF/ICSI-ET后先兆流產患者的妊娠結局有統計學意義。見表3。

表2 IVF/ICSI-ET后陰道出血患者胚胎移植情況[n(%),M(P25,P75)]

表3 進入多因素二分類Logistic回歸模型的因素及其參數估計值

2.4 列線圖模型的建立與驗證在多變量模型中，胚胎移植后開始出現陰道出血時間、胚胎移植后第14天hCG值是影響IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的獨立預測因素。然后構建了一個列線圖模型來預測IVF/ICSI-ET后先兆流產患者的妊娠結局(圖2)。從列線圖中可以看出，當陰道出血患者在胚胎移植后第29天之前開始陰道出血時，胚胎移植后第14天血清hCG小于2 140 IU/L，總分越高，此時的危險性就越高。為了驗證模型，計算了模型的校準曲線(圖3)。預測值與實際值基本一致，說明預測模型具有較好的預測能力。同時，與單一預測因素(圖4)相比，胚胎移植后開始出現陰道出血的ROC曲線下面積為0.644，胚胎移植后第14天血清hCG值的ROC曲線下面積為0.625，我們的列線圖預測模型的AUC值為0.710(圖5)，具有更高的ROC曲線下面積。

圖2 預測影響胚胎移植后陰道出血患者妊娠結局的列線圖模型

圖3 列線圖模型的校準曲線

圖4 移植后開始陰道出血時間(VBT)、移植后第14天血hCG值的ROC曲線及曲線下面積

圖5 列線圖模型的ROC曲線及曲線下面積

3 討論

隨著輔助生殖技術在全球范圍內廣泛開展，IVF/ICSI-ET妊娠后陰道出血患者越來越高，而陰道流血是先兆流產患者常見的癥狀，可增加妊娠早期流產的風險[4]。目前影響輔助生殖技術陰道出血患者妊娠結局的危險因素尚不清楚。在本研究中兩組年齡、不孕年限、基礎激素水平、不孕類型、妊娠史差異無統計學意義。既往研究表明年齡和妊娠史是先兆流產并發癥的危險因素[8]，與此結果不一致可能是因為這些患者都是因為不孕癥進行胚胎移植的孕婦，在年齡和妊娠史都有較高的一致性。體質指數與流產風險增加有關[9]，本研究活產組相比于流產組體質指數較低，差異有統計學意義。兩組胚胎移植情況研究顯示在孕囊數目、移植后開始陰道出血時間、移植后14天血清hCG和孕酮水平差異有統計學意義。

本研究通過多因素Logistic回歸分析發現胚胎移植后開始出現陰道出血時間和移植后第14天血清hCG是影響IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的獨立預測因素。對272例接受IVF/ICSI-ET治療后出現先兆流產的不孕患者進行危險因素分析，得到原始列線圖，與單個預測因素相比，該列線圖可以更好地預測 IVF/ICSI-ET后先兆流產患者的妊娠結局。近年來，使用列線圖構建預測模型已成為趨勢，如外科并發癥、絨毛膜下血腫、宮頸機能不全、早產等[10-13]。本研究的列線圖預測模型是第一個預測IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的研究。推導出的列線圖結果提供了圖形化簡單直觀的計算器，以期對臨床妊娠結局具有良好的預測和指導意義，根據這個列線圖及時并采取干預措施。

在本研究中發現胚胎移植后陰道開始出血時間是預測IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的重要預測因素。有研究[14]發現陰道流血隨著獲得的卵子數量而增加，IVF/ICSI-ET后的陰道出血可能是由于高水平的雌激素干擾了子宮內膜血管的功能[10]。另一項研究[3]表明女性在接受輔助生殖技術后前3周陰道出血是常見事件。這可能是由于 IVF/ICSI-ET 患者接受了促排卵治療，藥物導致雌激素水平升高和卵子數量增多。本研究表明，胚胎移植后陰道流血時間是一個獨立的預測因素，在胚胎移植后第29天之前出現陰道流血具有更高的危險性。

IVF/ICSI-ET后先兆流產患者妊娠結局的另一個獨立預測因素是胚胎移植后第14天的血清hCG值。研究[15]表明，血清hCG不僅是妊娠診斷中最早發現的標志物，而且對妊娠結局有很好的預測價值，最早可在排卵8～10天檢測到。血清hCG水平在妊娠前3個月迅速增加，通常在懷孕6～7周內每1.8～3 d增加1倍[16]，以往文獻研究用來預測妊娠結果的hCG值非固定妊娠天數檢測的結果，而在本研究中血清hCG水平是統一胚胎移植后第14天的測量水平，具有良好的時間一致性，同時發現流產組具有較低的hCG值，胚胎移植后第14天的hCG水平低于2 140 IU/L對妊娠結果有預測價值。

綜上所述，基于胚胎移植后開始出現陰道流血時間、胚胎移植后第14天血清hCG水平建立的列線圖模型對先兆流產患者IVF-ET后妊娠結局具有較高的預測價值。當移植后第29天前出現陰道流血，移植后第14天血清hCG較低時，結合該研究預測模型進行打分；對得出風險系數較高的患者，需要盡早干預，積極治療，以改善妊娠結局。該模型將為臨床干預提供參考標準，但由于當前研究病例樣本量有限，該模型在臨床應用過程中仍有待進一步擴大樣本量進行驗證和完善。