InterTan 髓內釘長釘與短釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

魏小飛，賈其余

（安徽醫科大學附屬合肥醫院（合肥市第二人民醫院），安徽 合肥230000）

0 引言

老年患者發生股骨粗隆間骨折時在條件允許時應盡快的選擇手術治療，手術治療的主要目的是為患者提供一個穩定的結構，從而使患者可以盡快的下地活動[1-2]。否則，容易發生墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺炎、髖內翻甚至死亡等并發癥。InterTan髓內釘作為第四代髓內固定近年來已經在臨床中廣泛應用，其主釘分為長釘和短釘兩種，但是目前對于比較使用InterTan 髓內釘長釘和短釘固定治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效國內未見報道。回顧性分析2019 年4 月至2021 年1 月收治的99 例老年股骨粗隆間骨折患者，比較InterTan髓內釘長釘與短釘的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥60，且≤90 周歲；②診斷為單側股骨粗隆間新鮮骨折；③無嚴重的基礎疾病，術前評估能耐受手術；④患者受傷前可生活自理，可正常行走。排除標準：①合并有嚴重的基礎疾病不能耐受手術；②髖關節發育不良或下肢發育不良；③陳舊性、病理性骨折；④合并有其他部位的骨折。

本研究99 例患者納入研究，其中34 例使用InterTan 髓 內 釘 長 釘 固 定（長IT 組），65 例 使 用InterTan 髓內釘短釘固定（短IT 組）。長IT 組，男13 例，女21 例，年齡（75.53±6.68）歲，患側肢體：左16 例，右18 例；體重指數（24.06±4.37）kg/m2；骨 折AO 分 型，31-AO1 型7 例，31-AO2 型15 例，31-AO3 型12 例；術 前Harris 評 分（41.03±3.26）分。短IT 組，男21 例，女44 例，年齡（76.77±7.91）歲，患 側 肢 體：左28 例，右37 例；體 重 指數（25.15±4.83）kg/m2；骨折AO 分型，31-AO1 型13 例，31-AO2 型35 例，31-AO3 型17 例；術 前Harris 評分（41.55±3.95）分。兩組性別（χ2=0.348，P=0.555）、年 齡（t=-0.779，P=0.438）、患 側 肢體（χ2=0.143，P=0.705）、體 重 指 數（t=-1.107，P=0.271）、骨折AO 分型（χ2=0.081，P=0.775）、術前Harris 評分（t=-0.664，P=0.508）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

腰硬聯合麻醉或全麻麻醉滿意后，患者采取仰臥位于骨科專用牽引床上，健側肢體固定在支架上，屈髖90°、屈膝90°外展位，患肢的臀部進行適當墊高。將髖部稍內收10°左右以便對準髓腔通道，使用C 臂X 光機在透視下進行內收、內旋等操作完成閉合復位直至骨折斷端復位滿意。消毒鋪巾，用手觸摸到股骨大粗隆頂點處，用刀片切開長約4 cm切口，逐漸分離周圍軟組織一直到股骨大粗隆頂部。以此略偏內側作為進針點，在透視輔助下插入導針并確定位置，側位與股骨直徑平行，鉆入螺紋導針穿過骨折處到達髓腔適當位置，給予適當的擴髓處理。擴髓完成后，置入主釘（長IT 組：置入長釘；短IT 組：置入短釘），調整髓內釘的插入深度及前傾角。在C 臂X 光機透視下，逐漸調整瞄準桿中間的透光槽位置，直至其位于股骨頸、頭的中心位置，以此位置作為拉力釘的位置，然后在下方擰入加壓釘。然后在透視下通過導向模塊的上的遠端槽，在相應的位置作皮膚切口，用探測器探測后安裝并鎖緊遠端交鎖釘。移除導向手柄后，擰入尾帽，進行正側位透視，確保位置滿意后縫合切口。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素，指導患者進行功能鍛煉，常規使用低分子肝素鈉預防患者雙下肢血栓的形成可能，復查血液相關指標，必要時進行輸血，術后3 d 常規復查X 線。

1.4 觀察指標

比較兩組透視次數、手術時間、術中出血量、術后失血量及輸血患者比例，術后6 個月、1 年Harris評分。記錄兩組患者術后發生假體周圍骨折、延遲愈合、深靜脈血栓及肺炎并發癥總的發生率。注：術后失血量是指沒有進行輸血的患者術后3 d 血紅蛋白量與術前比較的差值。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較（見表1）

表1 圍手術期指標比較（±s）

表1 圍手術期指標比較（±s）

短IT 組n=65 t 值 P 值圍手術期指標 長IT 組n=34術中透視次數（次）30.35±5.99 31.14±5.21 -0.676 0.500手術時間（min） 83.65±9.97 66.94±8.37 8.824 ＜0.001術中出血量（mL） 330.88±34.41 273.62±21.98 10.072 ＜0.001術后失血量（g/L） 29.80±4.33 23.07±5.02 4.621 ＜0.001

短IT 組手術時間、術中出血量、術后失血量均優于長IT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。短IT組進行輸血患者共22 例占比（33.8%），長IT 組進行輸血患者共19 例占比（55.9%），短IT 組輸血患者比例低于長IT 組，差異有統計學意義（χ2=4.468，P＜0.05）。兩組患者的術中透視次數相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者療效評價（見表2、3）

表2 兩組Harris 評分（分）（±s）

表2 兩組Harris 評分（分）（±s）

組別 例數 術前 術后6 個月 術后1 年長IT 組 34 41.03±3.26 75.44±5.17 85.15±5.85短IT 組 65 41.55±3.95 75.88±4.86 85.69±5.11 t 值 -0.664 -0.414 -0.479 P 值 0.508 0.679 0.633

兩組患者術后6 個月、1 年Harris 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。但是，對于A3 型骨折患者，長IT 組患者術后6 個月、1 年Harris 評分優于短IT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 并發癥比較

隨訪期間，長IT 組患者一共出現7 例術后并發癥，其中2 例延遲愈合、1 例深靜脈血栓、4 例肺炎。短IT 組患者一共出現14 例術后并發癥，其中3 例假體周圍骨折、3 例延遲愈合、2 例深靜脈血栓、6 例肺炎。長IT 組患者與短IT 組患者術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.012，P=0.913）。

2.4 典型病例

見圖1、2。

表3 兩組A3 型股骨粗隆間骨折Harris 評分比較（分）（±s）

表3 兩組A3 型股骨粗隆間骨折Harris 評分比較（分）（±s）

組別 例數 術前 術后6 個月 術后1 年長IT 組 12 40.58±3.68 74.42±4.96 84.25±5.29短IT 組 17 39.47±4.14 71.24±3.25 80.71±3.92 t 0.745 2.090 2.076 P 0.462 ＜0.05 ＜0.05

圖1

圖2

3 討論

股骨粗隆間骨折主要發生在老年人，隨著骨質疏松患者的增多，老年人股骨粗隆間骨折的發病率也越來越高[3]。對于老年人髖部的骨折治療最核心的思想是盡早的使患者可以下地活動，從而減少患者由于長期臥床帶來的一系列并發癥，如壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥。因此目前的大多數醫生認為對于發生股骨粗隆間骨折的患者應該進行手術治療。以往的手術方式常選擇動力髖螺釘，但是其對患者的損傷較大，同時容易造成內固定的不穩定[4]。隨著近年來髓內固定的不斷發展，InterTan 髓內釘治療股骨粗隆間骨折已經取得了顯著的臨床效果[5-6]。

InterTan 髓內釘主釘具有4°的外翻角使得術者可以在股骨大粗隆的頂點作為手術的進主釘點進行微創手術，其最有突出的設計特色是交鎖釘組合可抗旋轉和防切出[7]，同時在置入加壓釘后可以提供充分的加壓效果。同時其主釘的橫截面與關節假體柄設計類似，可以提高更好的穩定性和力學特性[8-9]。但是InterTan 髓內釘也有其不足之處，其聯合交鎖釘組合的設計對于股骨頸骨折丟失會更多，對于術者的操作要求更高，同時術中需要反復的進行擴髓，尤其是長釘的反復擴髓，增加了術中的出血。本研究中，長IT 組患者的術中出血量明顯高于短IT 組，其主要原因就是術中使用長主釘時需要對股骨遠端進行反復的擴髓，擴大了髓腔的出血。短主釘只需要對股骨近端進行擴髓，且有時候對于髓腔橫截面較大的患者術者可選擇不進行擴髓或進行簡單地擴髓即可直接置入主釘。通過對術后第3 d 沒有進行輸血患者的血紅蛋白量與術前進行比較，可以得出長IT 組患者總的失血量明顯比短IT 組更多，差異具有統計學意義（P＜0.05），這其中包含術中的出血和術后的陰性失血的發生，從而進一步導致長IT 組需要進行輸血患者的比例也較短IT 組高這一結果。同時由于長主釘術中需要反復的進行擴髓，再加上置入主釘相對于短釘更困難，而且術中進行操作時發現，由于股骨前弓外弓的解剖結構個體差異比較大，長釘容易出現置入困難的情況，導致長IT組手術時間明顯高于短IT 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

雖然，短IT 組圍手術期的相關指標與長IT 組相比具有明顯的優勢，但是我們從術后6 個月和1年的髖關節Harris 評分可以看出，兩組患者遠期的臨床療效相比差異無統計學意義（P＞0.05）。說明術中雖然因為使用長髓內釘時需要對髓腔進行了反復的擴髓，但是并沒有對患者遠期的功能恢復造成影響。但是反復的擴髓容易引起外側壁的骨折，術中應進行保護，但是部分研究發現術中擴髓時發生輕微的骨折可不需要進行再次復位，對遠期的療效影響不大[10]。兩組患者整體療效方面,術后遠期的髖關節功能表明了短髓內釘即可提供足夠的穩定性,同時術后遠期發生假體周圍骨折的比例相比，差異無統計學意義（P=0.531）。Lindval et al[11-12]等人的研究也取得了相似的觀點。值得注意的是本研究中對于A3 型股骨粗隆間骨折患者進行的單獨的術后隨訪對比發現，長IT 組術后6 個月、1 年的Harris 評分優于短IT 組。說明長釘可能為不穩定性骨折和內外側皮質破裂的患者提供更加穩定的固定作用。但是通過對術后遠期假體周圍骨折、骨折延遲愈合、深靜脈血栓及肺炎這些并發癥的發生率進行分析發現兩種不同長度的主釘對于術后并發癥并沒有明顯的影響。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者行InterTan 髓內固定手術其遠期的整體療效與手術選擇主釘的長度無明顯關系，均可取得有效的臨床療效，使用短釘可以明顯減少患者的失血量，但是對于A3 型股骨粗隆間骨折的患者為了提供更加穩定的固定效果建議首選InterTan 髓內釘長釘。