穿刺方法對保護動脈內瘺血管的效果研究

陳 希

（遼寧省本溪市中醫院，遼寧 本溪 117000）

患有腎臟疾病的患者，特別是腎衰竭患者需要進行長期的血液透析治療，而動靜脈內瘺是唯一可以提供長期治療的一種永久性通路，也可以稱為患者的生命線[1]。在對血液透析患者進行研究發現，維持性血液透析需要對患者進行反復的內瘺穿刺，會導致血管狹窄和血管瘤，導致治療的中斷，而正確、熟練的穿刺方法則可以提升使用質量[2]。動靜脈內瘺的出現，解決了血液透析患者中需反復穿刺的問題，不容易發生血栓和感染，維持較好的血管通路，因此動靜脈內瘺質量和使用壽命直接影響血液透析患者的生活，需要對血管通路進行較好的保護，這是一項長期的工作。目前動靜脈內瘺常見的穿刺方法包括區域穿刺、扣眼法、繩梯法等不同的類型，在進行區域穿刺階段，血管壁會因為反復的穿刺發生薄弱的篩眼，導致血管瘤，而繩梯法會因為長度較短而存在一定的局限性。扣眼穿刺技術作為一種新型的穿刺方法，與繩梯法對比可減少進針，穿刺的命中率也較高，對于有限血管穿刺條件的患者，優勢明顯，因此臨床使用扣眼穿刺的方式，對穿刺技巧進行改進，以提升穿刺質量[3]。本文研究穿刺方法對保護動脈內瘺血管的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將自愿參與試驗的74例穿刺患者以盲選法分組，組別確定為對照組（繩梯穿刺）、治療組（扣眼穿刺），每組各37例患者。納入指標：①自愿參與試驗，簽署試驗同意文件。②自體動靜脈內瘺，可提供穿刺長度，血管曲折，容易發生滲血[4]。③穿刺難度較大，需進行反復穿刺[2]。④穿刺緊張度高，疼痛反應強烈[5]。排除指標：①合并心臟、肝臟、腎臟器質性病變[6]。②合并精神系統疾病[7]。③合并自身免疫系統疾病[8]。④臨床未進行完善的檢查。對照組由20例男性、17例女性為組成，年齡在26～74歲，年齡均數為（50.21±3.77）歲，透析時間3個月～1年，平均透析時間（5.34±2.11）個月。治療組由19例男性、18例女性組成，年齡在25～74歲，年齡均數為（50.65±3.54）歲，透析時間2個月～1年，平均透析時間（5.15±2.26）個月。分析兩組患者一般指標，無顯著差異（P＞0.05）。

本研究倫理編號：本溪市中醫院醫學倫理委員會【2020】年116號。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在透析之前使用繩梯式穿刺，每次穿刺均更換穿刺點，采用自下而上、自上而下輪換的方式，每個穿刺點之間間隔3～5 cm，動脈穿刺點與內瘺吻合口距離3 cm以上，靜脈穿刺點則距離5 cm以上，穿刺中使用3點固定進針的方式，使用左手的食指和中指將穿刺針捏住，將需要穿刺的血管固定并充盈，右手中指將穿刺點遠端皮膚捏住，以針尖朝上的方式進針，穿刺時針頭與皮膚保護20°～25°夾角[9]，待針頭刺入血管回血之后將針頭固定，使用膠布固定。

1.2.2 治療組 使用扣眼式穿刺，穿刺之前的準備工作、穿刺距離動靜脈距離同上，但是穿刺點為內瘺的同一點，進針深度和角度也需要相同，以形成扣眼隧道，對于穿刺針的選擇，在形成扣眼隧道之前使用銳針穿刺，在隧道形成之后使用鈍針穿刺，但是需要在每次穿刺之前使用無菌鑷夾將扣眼中結痂物質清除干凈。

1.3 觀察指標 ①分析兩組穿刺質量：對重復穿刺次數、穿刺緊張度、穿刺疼痛度和壓迫止血時間進行對比。穿刺緊張度評分量表總分為10分，分數越高緊張度越高；穿刺疼痛度使用VAS視覺模糊評分法[10]進行評估，總分為10分，分數越高疼痛越嚴重。②分析兩組內瘺血管內膜壁厚度，對比時間選擇試驗之前、穿刺10次、穿刺15次之后，對差異進行對比。③分析兩組透析血流，觀察第1個月、3個月和6個月的透析血流量。④分析穿刺相關并發癥發生率：穿刺相關并發癥包括穿刺失敗、血管狹窄和血管瘤。

1.4 統計學處理 本研究使用的統計學軟件為SPSS23.0，計量資料用均數±標準差（），進行統計學t值檢驗；計量資料表達方式為[n（%）]，進行統計學卡方（χ2）檢驗。兩個項目經統計學分析最終可得到P值，當P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分析兩組穿刺質量 治療組重復穿刺次數、穿刺緊張度、穿刺疼痛度、壓迫止血時間均低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 分析兩組穿刺質量（）

表1 分析兩組穿刺質量（）

2.2 分析兩組內瘺血管內膜壁厚度 試驗前兩組內瘺血管內膜壁厚度對比無統計學差異，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后，治療組內瘺血管內膜壁厚度均低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 分析兩組內瘺血管內膜壁厚度（mm，）

表2 分析兩組內瘺血管內膜壁厚度（mm，）

2.3 分析兩組透析血流 治療組第1個月、3個月、第6個月透析血流均高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 分析兩組透析血流（mL/min，）

表3 分析兩組透析血流（mL/min，）

2.4 分析穿刺相關并發癥發生率 治療組穿刺相關并發癥發生率為2.70%，對照組為16.22%，治療組發生率低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 分析穿刺相關并發癥發生率

3 討論

對于血液透析等相關病癥的治療方法一般是通過靜脈用藥，而通過自體動靜脈內瘺是維持性血液透析治療中最為常見的方法[11]。臨床認為[12]早期，內瘺不成熟，所以容易使得血管出現較大的脆性，甚至容易使血管出現顯露不明顯的狀況，而對最終的治療效果產生影響。在對患者實施治療的時候內瘺穿刺的方法相對較多，有很多學者研究后發現[13]，治療患者的過程中，必須堅持以保護患者血管的目的為主要原則，有計劃性的選擇一定可靠的穿刺部位對患者實施治療，通常選擇距離動靜脈內瘺相對較遠的部位來對患者開展穿刺，能夠獲取足夠的血流量[14]。與此同時，在對患者進行穿刺的過程中，也要觀察穿刺周圍是否會出現滲血等相關狀況，如需必要，也需要為患者應用約束帶來實施約束，這樣才能盡量避免因患者自身原因而導致的皮下血腫等相關的風險[15]。

以往臨床使用區域法進行穿刺，但是反復穿刺帶來了血管損傷，發生血管瘤，血流出現漩渦，形成了血管管腔狹窄的問題，導致一種惡性循環，最終出現內瘺血栓，因此需要選擇更加有效的穿刺措施。上文數據對比可見，治療組重復穿刺次數、穿刺緊張度、穿刺疼痛度、壓迫止血時間均低于對照組，P＜0.05。試驗前兩組內瘺血管內膜壁厚度對比無統計學差異，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后治療組內瘺血管內膜壁厚度均低于對照組，P＜0.05。治療組第1個月、3個月、第6個月透析血流均高于對照組，P＜0.05。治療組穿刺相關并發癥發生率為2.70%，對照組為16.22%，治療組并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。分析原因：繩梯式穿刺對于內瘺可以提供穿刺長度較短、穿刺難度較大的患者適用性不足，需要反復進行穿刺，患者在穿刺過程中過于緊張[16]，情緒壓力較大，直接影響穿刺質量，使穿刺失敗。而扣眼式穿刺是一種定點穿刺的方式，內瘺在同一位置，每次進針均采用同一深度和角度，一般在穿刺6～10次之后即可形成一個皮下隧道，而在血管開口的位置則可以形成一個活瓣，之后每次進針均可以使用鈍針將活瓣打開并置入血管，這樣可以避免出現新的穿刺損傷，對血管內瘺進行保護，減少對血管的損傷[17]；和繩梯式穿刺進行對比，扣眼式穿刺可以減少多次穿刺而形成的大量針眼，防止出現皮膚的硬化，控制因為穿刺次數較多導致的篩眼狀薄弱后擴張的問題，因此穿刺失敗的概率較低，可以更好地保護內瘺，患者的疼痛反應也相對降低，緊張度下降，提升了穿刺質量[18-19]。在對扣眼進行護理方面，需要在結痂前后進行充分的消毒，對扣眼隧道的走向進行充分評估，更好進行隧道保護，以維持較好的使用質量[20]。

綜上可見，與繩梯式穿刺相比，扣眼式穿刺降低了穿刺的難度，提高穿刺成功率，對血管的保護作用更加理想，可以減少穿刺導致的緊張情緒，實現穿刺質量提升。