急性腦梗死患者溶栓后強(qiáng)化灌注治療的意義

杜 威

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000）

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是致殘率、致死率最高的腦血管疾病，已成為目前我國(guó)首位致死原因[1]。急性腦梗死通常是由動(dòng)脈硬化或者血栓等造成血管狹窄，引起急性局灶性的供血障礙，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧的癥狀，從而導(dǎo)致的腦組織的軟化、壞死。腦梗死嚴(yán)重危害人類的健康。急性腦梗死發(fā)作時(shí)，維持大腦血管灌注以及腦細(xì)胞保護(hù)是目前的主要治療方案。臨床上，盡可能地恢復(fù)梗死區(qū)域腦細(xì)胞的血運(yùn)，以恢復(fù)其正常的功能。目前，臨床上主要的治療方式包括靜脈溶栓術(shù)、動(dòng)脈溶栓術(shù)和血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)，旨在盡早改善腦缺血區(qū)域的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（4.50 h之內(nèi)）[2]進(jìn)行溶栓治療，通過(guò)對(duì)大腦缺血區(qū)域再灌注的恢復(fù)，可以有效的減輕神經(jīng)功能的缺損。但是，絕大多數(shù)的患者發(fā)病后錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，或存在溶栓相關(guān)禁忌證，使治療效果及預(yù)后受到很大程度的影響。因而，針對(duì)腦梗死不同時(shí)期的生理、病理環(huán)節(jié)的治療藥物受到了臨床廣泛關(guān)注。現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)證實(shí)，急性腦梗死患者預(yù)后與血管再通及再灌注呈正相關(guān)，應(yīng)用阿替普酶溶栓可顯著改善急性腦梗死患者預(yù)后[3-7]。鑒于以上相關(guān)理論基礎(chǔ)，本文對(duì)急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后應(yīng)用低分子右旋糖酐進(jìn)行序貫強(qiáng)化灌注治療的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)從2019年10月至2020年10月收治的86例急性腦梗死患者的臨床資料。所有患者均在發(fā)病后經(jīng)過(guò)頭部CT或者頭部MRI明確急性腦梗死診斷，并且符合1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者。②短暫性腦缺血發(fā)作患者。③伴有出血或者出血傾向疾病患者。④大量飲酒者。⑤近期有手術(shù)或者外傷病史者。⑥嚴(yán)重臟器衰竭或功能不全者。⑦既往有精神性疾病者。⑧資料收集不全者等。納入研究的86例急性腦梗死患者中，男性49例，女性37例，年齡29～82歲，平均年齡（62.22±6.81）歲。患者對(duì)本研究的內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有入組患者無(wú)溶栓禁忌證，在發(fā)病4.50 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。納入研究的患者中，合并高血壓病51例、糖尿病30例、高脂血癥28例、冠心病16例、房顫3例。詳見表1所示。對(duì)照組患者及治療組患者在年齡、性別、各項(xiàng)基礎(chǔ)合并癥等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般信息及危險(xiǎn)因素比較

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行一般常規(guī)治療及支持對(duì)癥治療。合并高血壓病、糖尿病和冠心病等疾病的患者進(jìn)行綜合性治療。專科治療：急性腦梗死患者在溶栓時(shí)間窗（發(fā)病4.50 h內(nèi)）應(yīng)用rt-PA阿替普酶（商品名：愛通立；生產(chǎn)廠家：德國(guó)勃林格殷格翰制藥公司）靜脈溶栓治療。用法：按0.90 mg/kg計(jì)算總量，最大劑量為90 mg，總量的10%靜脈注射1 min以上，剩余的90%經(jīng)靜脈滴入維持1 h以上。溶栓后再給予患者急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療組患者在此基礎(chǔ)之上序貫強(qiáng)化灌注治療：低分子右旋糖酐（商品名：右旋糖酐40葡萄糖注射液；生產(chǎn)廠家：武漢久安藥業(yè)有限公司）500 mL，每日一次緩慢靜脈滴注，療程7 d。合并糖尿病的30例患者在低分子右旋糖酐內(nèi)加入5單位胰島素注射液以中和500 mL低分子右旋糖酐中25 g葡萄糖，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，調(diào)整降糖藥以穩(wěn)定血糖。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)NIHSS評(píng)分量表評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評(píng)分量表根據(jù)意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視11項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高，損傷程度越嚴(yán)重。選取患者入院時(shí)、溶栓后2 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d共5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。由管床醫(yī)師及另外一名神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上的醫(yī)師分別評(píng)定并統(tǒng)一核查，取二者平均數(shù)，最后由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審，確保NIHSS評(píng)分以及最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性腦梗死患者靜脈應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓效果顯著，對(duì)照組患者及治療組患者在溶栓后NIHSS評(píng)分較溶栓前明顯降低。對(duì)照組患者與治療組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分結(jié)果比較：兩組患者入院時(shí)以及溶栓后2 h的NIHSS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d的NIHSS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較（）

兩組患者合并糖尿病共30例，在低分子右旋糖酐內(nèi)加入5單位胰島素注射液以中和葡萄糖，每日定期監(jiān)測(cè)血糖，未發(fā)現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象，也未出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。

3 討論

在腦梗死的發(fā)展中，缺血可造成腦細(xì)胞損傷，梗死病灶隨著時(shí)間推移擴(kuò)大，引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[8]，因此，及時(shí)確診并采取有效的治療是救治急性腦梗死患者的關(guān)鍵。已有文獻(xiàn)證實(shí)，急性腦梗死患者預(yù)后與血管再通及再灌注呈正相關(guān)。所以，盡早并有效地恢復(fù)受損腦組織的血流灌注極其關(guān)鍵[9-10]。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）所制定的急性缺血性腦卒中治療指南，首選的治療方案為溶栓治療，包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，以及經(jīng)皮血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)[11]。在臨床上，靜脈應(yīng)用阿替普酶溶栓治療是治療急性腦梗死最為有效的方案。在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（4.50 h內(nèi)）靜脈溶栓，可使血管再通，恢復(fù)灌注，神經(jīng)功能損害得到有效逆轉(zhuǎn)[12]。正如本研究顯示，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后，納入研究的所有患者的NIHSS評(píng)分全部顯著減低，有力地證明了靜脈阿替普酶溶栓可以使急性腦梗死患者從中獲益。但工作當(dāng)中我們也常常可以發(fā)現(xiàn)有部分患者在溶栓之后的數(shù)小時(shí)或者數(shù)天之后又再次出現(xiàn)了早期的癥狀的反復(fù)甚至較前加重，這表明再通的血管又一次出現(xiàn)阻塞才造成了癥狀的復(fù)發(fā)。因?yàn)榘⑻嫫彰鸽m可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但擴(kuò)張血管能力差，故多聯(lián)合其他藥物治療，所以保證責(zé)任血管再通之后的再灌注治療是決定患者最終預(yù)后的另外一個(gè)關(guān)鍵的因素[13-14]。序貫強(qiáng)化灌注治療的方案可以進(jìn)一步提高并維持腦組織的有效血液循環(huán)，從而避免血管再次閉塞的發(fā)生。

在液體性質(zhì)的選擇上，強(qiáng)化灌注治療多選擇膠體液。因?yàn)槟z體液相對(duì)于晶體液來(lái)說(shuō)，擴(kuò)容效果更好，維持時(shí)間也更長(zhǎng)，達(dá)到同樣灌注效果用量更少，可在血管內(nèi)停留至少4 h以上，而晶體液輸入后經(jīng)30 min便開始出現(xiàn)滲漏到血管外的情況，達(dá)不到擴(kuò)容的作用。同時(shí)也可以提高對(duì)微小栓子的清除能力。有研究顯示，1 L晶體液只可補(bǔ)充200 mL血容量，而且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)滲入組織間隙。另外，大量晶體液輸注后可以稀釋血漿白蛋白，將導(dǎo)致血漿總滲透壓的降低，造成一系列危害。那么在膠體液的選擇上，有血漿制品和代血漿。血漿制品價(jià)格昂貴，可能傳播乙型肝炎、梅毒等病毒、可能出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏等不良反應(yīng)。相比之下，代血漿即人工膠體方便獲得，價(jià)格低廉，作用緩和持久，可有效的起到擴(kuò)容的作用。羥乙基淀粉是常用的人工膠體，臨床應(yīng)用范圍較廣，主要用于治療和預(yù)防血容量不足或者休克的搶救治療。但是，羥乙基淀粉不良反應(yīng)不可忽視，長(zhǎng)期應(yīng)用可以導(dǎo)致皮膚瘙癢、心律失常、支氣管痙攣、肝功能損害、腎功能損害、肺水腫，以及血液稀釋導(dǎo)致的凝血因子質(zhì)量下降和凝血功能紊亂等。綜上考慮，筆者選擇了相對(duì)不良反應(yīng)較小的低分子右旋糖酐進(jìn)行試驗(yàn)對(duì)照。低分子右旋糖酐又叫右旋糖酐40葡萄糖注射液，是一種葡萄糖和膠體的聚合物，作用機(jī)制與羥乙基淀粉類似，可用于休克、預(yù)防術(shù)后血栓形成、血管栓塞類疾病等。靜脈注射該注射液后可提高膠體滲透壓，吸收血管外水分而增加血容量，升高并維持血管內(nèi)的容積。其改善微循環(huán)的作用比右旋糖酐70強(qiáng)，他可以促使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚集，降低血栓黏滯性，起到改善微循環(huán)的中作用，防止進(jìn)一步的血栓形成。另外，它還可以補(bǔ)充必需氨基酸，促進(jìn)蛋白合成，為受損細(xì)胞供能，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，減輕神經(jīng)損傷。復(fù)方右旋糖酐40富含鈉、鉀、鈣等離子，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，還有助于維持水和電解質(zhì)的穩(wěn)定，可有效維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定及避免低血壓發(fā)生[15]。值得注意的一點(diǎn)，因?yàn)槠浜衅咸烟堑某煞郑?00 mL低分子右旋糖酐內(nèi)含有30 g右旋糖酐40及25 g葡萄糖，因此，在糖尿病患者應(yīng)用過(guò)程中，加入5單位胰島素注射液以中和25 g葡萄糖，并且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖未見這部分糖尿病患者血糖升高。在實(shí)際的臨床工作中，糖尿病患者并不是絕對(duì)不能使用葡萄糖，可在其中加入胰島素進(jìn)行中和，并且需要我們嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖情況，防止血糖升高以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外本研究顯示，對(duì)照組與治療組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、溶栓后2 h的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d NIHSS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明溶栓后序貫強(qiáng)化溶栓治療可以提升患者的中長(zhǎng)期預(yù)后。值得一提的是，對(duì)照組患者與治療組患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可以理解，但為什么溶栓后2 h的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？筆者查閱阿替普酶的藥物動(dòng)力學(xué)方面，本藥經(jīng)過(guò)靜脈注射后迅速在血中消除，5 min后總量的50%可從血中消除。10 min后體內(nèi)剩余藥量?jī)H占剩余藥量的20%，20 min后僅僅剩余10%。如此短的半衰期，阿替普酶在體內(nèi)有效代謝時(shí)間為多久？還是收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)的偏差？考慮到本研究為單中心，所以其局限性難以避免。而且，因?yàn)榧{入研究的總?cè)藬?shù)還是偏少，所以，期待可以有多中心、大樣本的研究，可以進(jìn)一步的驗(yàn)證急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后，序貫應(yīng)用低分子右旋糖酐進(jìn)行強(qiáng)化灌注的意義與效果。