超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療肩袖鈣化性肌腱炎（RCCT）的價值研究

楊虹宇

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團核工業(yè)總醫(yī)院，遼寧 興城 125100）

肩袖鈣化性肌腱炎（calcific tendinitis of the rotator cuff，RCCT）作為一種常見疾病，主要是肩袖中沉積羥磷灰石，會在影像學(xué)上呈現(xiàn)白色的鈣化組織。鈣化性肌腱炎導(dǎo)致肩部活動受限和疼痛。中年女性為該病高發(fā)人群，病變很容易累及岡上肌腱，同時對肩胛下肌腱和岡下肌腱造成累及，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和正常生活。肩袖鈣化性肌腱炎在臨床上治療有很多方法，康復(fù)理療、非甾體類藥物抗炎治療等為常用治療方式，一旦無法發(fā)揮效果，則需要開展封閉治療。將類固醇激素和麻醉藥物局部注射于盂肱關(guān)節(jié)腔或滑囊（三角肌、肩峰下），對臨床癥狀進行緩解，然而卻無法將肩袖鈣化沉積消除，故治療效果并不理想。我院在臨床治療實踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺介入（超聲引導(dǎo)下）治療方案可獲得滿意的療效，本次研究擇于2018年5月至2019年5月在我院就診的肩袖鈣化性肌腱炎患者42例均開展經(jīng)皮穿刺介入（超聲引導(dǎo)下）治療，分析其應(yīng)用價值，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析對象選擇于2018年5月至2019年5月在我院就診的肩袖鈣化性肌腱炎患者42例，所選對象中包括13例男性患者，29例女性患者，平均年齡為（50.08±6.35）歲（36～75歲），所有患者均表現(xiàn)為肩部活動受限和疼痛明顯，壓痛點明顯，經(jīng)超聲檢查顯示肩部存在鈣化灶；在治療前均開展局部理療或藥物口服治療，經(jīng)過1個月的治療卻無法達到滿意的效果，因此接受經(jīng)皮穿刺介入（超聲引導(dǎo)下）治療方案。將近半年來開展過封閉治療（類固醇激素）的患者、存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、合并感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊綜合征、滑囊炎（肩峰下）、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)疾病患者、肺功能、心功能疾病、無法對診療進行配合的患者均排除本次研究外。所有患者均對本次研究知情，并對知情同意書進行簽署，了解治療風(fēng)險。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)皮穿刺介入治療采用超聲診斷儀進行引導(dǎo)，儀器配備高頻探頭，5～12 MHz頻率，在治療前，采用超聲檢查患者的肩關(guān)節(jié)，肩袖肌腱應(yīng)用超聲進行觀察，發(fā)現(xiàn)強回聲呈現(xiàn)多發(fā)點狀或片狀（局灶性），由于鈣化灶成分和大小不同后方回聲呈現(xiàn)不同的衰減情況。以患者實際病情為依據(jù)對患者體位進行適當(dāng)選擇，方便在治療過程中將組織結(jié)構(gòu)清晰顯示出來，對針尖位置進行調(diào)整；側(cè)臥位一般為鈣化灶（岡下、岡上肌腱中）患者選擇的體位，仰臥體位患者鈣化灶發(fā)生于肩胛下肌腱位置。對肩部進行常規(guī)消毒，并常規(guī)鋪巾，探頭應(yīng)用無菌套（一次性）進行包裹，利用超聲對肩部病灶進行觀察，以病灶方向和位置為依據(jù)對探頭位置進行調(diào)整，將長軸（病灶）顯示出來。在超聲引導(dǎo)下，對穿刺點進行確定，注射器（10 mL）與穿刺針（25G）相連接，刺針在超聲引導(dǎo)下開展，局部麻醉采用2～4 mL利多卡因（2%），在滑囊（三角肌下、肩峰下）中注入三分之二劑量，充分?jǐn)U張滑囊，在鈣化灶附近和皮下組織中注入三分之一劑量，一定要注意不要使鈣化灶中被注入麻醉藥物，以便對治療時患者疼痛感減少。然后應(yīng)用穿刺針（20G）進行治療。進針采用平面內(nèi)法，在超聲引導(dǎo)下，在鈣化灶中心進行一次性穿刺。以病灶大小為依據(jù)，每個病灶選擇注射器（10 mL）3～10個，注射器中裝有利多卡因（2%）3 mL和生理鹽水7 mL的混合液，對鈣化灶應(yīng)用注射器開展抽吸和沖洗。鈣化物大量充滿注射器中時，對注射器進行更換，一直到無法吸出鈣化物為止，最后吸出液體要保證清亮顏色，抽吸可以停止。如果鈣化灶難以抽吸或者質(zhì)地堅硬或者鈣化灶較大，要應(yīng)用穿刺針對鈣化區(qū)進行反復(fù)穿刺，以便搗碎鈣化灶，再開展以上抽吸清洗操作；鈣化灶清除之后，將穿刺針拔除，穿刺點應(yīng)用無菌紗布實施覆蓋，并應(yīng)用膠布條實施固定和粘貼。在手術(shù)之后，告知患者每日要堅持開展肩關(guān)節(jié)運動。

1.3 評價指標(biāo) 經(jīng)過6個月的隨訪，對治療前后患者的肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況進行評價和對比，前者應(yīng)用Neer肩關(guān)節(jié)功能評價表進行評價，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好，后者采用VAS視覺模擬量表進行評價，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。對患者的臨床總有效率進行對比，其中內(nèi)容包括顯效、有效、無效，總有效數(shù)值越高則表明臨床效果更具優(yōu)勢顯著。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 治療前后對比均選擇版本為SPSS21.0的軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，驗證計量數(shù)據(jù)的方式為t檢驗，驗證計數(shù)數(shù)據(jù)的方式為χ2檢驗，判定統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，表明對比數(shù)據(jù)差異性明顯。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況對比 42例肩袖鈣化性肌腱炎患者發(fā)病均為單側(cè)，其中23例病變發(fā)生于左肩，19例病變發(fā)生于右肩；鈣化灶位置分別為19例位于岡上肌腱中，11例位于岡下肌腱中，8例位于岡下肌腱和岡上肌腱相交位置，4例位于肩胛下肌腱中。在治療過程中無發(fā)生不良事件的病例，比如肌腱損傷、感染等；治療后患者運動和日常生活均恢復(fù)正常。經(jīng)過6個月～1年隨訪，對肩袖鈣化灶采用超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶已經(jīng)完全消失。與治療前相比，治療后患者肩關(guān)節(jié)功能明顯改善（Neer評分提升明顯），治療后患者疼痛程度明顯改善（VAS評分降低明顯），治療前后對比數(shù)據(jù)差異性明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況對比（分，）

表1 治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況對比（分，）

2.2 對患者臨床治療效果進行對比 42例患者中，其中顯效22例占比52.38%，有效19例占比45.24%，無效1例占比2.22%，總有效率97.62%。

3 討論

肩袖鈣化性肌腱炎在臨床上作為常見疾病之一，以肩關(guān)節(jié)疼痛為臨床表現(xiàn)并且肱骨大結(jié)節(jié)的地方壓痛是非常明顯的，還有可能會出現(xiàn)患肢無力、手臂上舉困難，會對肌腱止點周圍造成累及，也會對岡上肌腱造成累及。在臨床上該疾病致病原因并不明確，其相關(guān)因素主要為微環(huán)境變化，這種變化主要由肌腱內(nèi)缺氧造成的，肩袖鈣化性肌腱炎需要經(jīng)歷4個階段，第一階段為鈣化前期，第二階段為鈣化形成期，第三階段為鈣化再吸收期，第四階段為鈣化后期，在第三階段會表現(xiàn)為肌腱內(nèi)壓力提升、水腫、充血，造成肩部疼痛劇烈，肩部活動發(fā)生受限，可對日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。一般建議如痛覺不嚴(yán)重可采用保守治療，如服用抗炎類藥物、理療等緩解癥狀，平時多注意休息飲食即可。肩袖鈣化性肌腱炎在臨床上診斷主要用MR、X線、超聲進行檢查，其中超聲檢查可對鈣化灶中心進行定位和觀察，可較大顯示鈣化灶范圍，利用各種切面對鈣化灶進行動態(tài)、實時觀察，有效判斷鈣化性肌腱[2]。而MR能定位鈣化灶，卻需要昂貴的檢查費用，也需要較長的檢查時間，與MR相比，超聲診斷的優(yōu)勢更為明顯，尤其是針對小鈣化灶，具有較高的分辨率，其優(yōu)勢為無輻射、經(jīng)濟、準(zhǔn)確、可視化等[3]。肩袖鈣化性肌腱炎具有自限性，其治療方法比較傾向非手術(shù)方式，該方法有微創(chuàng)、較少并發(fā)癥、高效的優(yōu)點。肩袖鈣化性肌腱炎輕度患者利用非甾體類藥物口服治療和局部理療方式所得療效較為滿意，然而理療治療方式，比如體外沖擊波，患者需要經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛，對痛覺敏感患者采用理療治療并不適合[4]。肌骨超聲介入治療在近些年來呈現(xiàn)不斷進步的態(tài)勢，也不斷改良了操作方法。相關(guān)研究表明，肩袖鈣化性肌腱炎治療采用介入治療，并利用超聲進行引導(dǎo)，與封閉治療相比，治療效果更佳。超聲可在肩袖位置放置聚焦點，可以清晰觀察鈣化灶，尤其是對其形態(tài)進行觀察，超聲可對鈣化灶和皮膚距離進行測量，防止對周圍血管造成損傷，在超聲引導(dǎo)下，可將鈣化灶圖像進行放大處理，醫(yī)師可對穿刺針位置進行有效觀察[5]。在超聲引導(dǎo)下，可避免操作的盲目性，操作簡單、直觀、無創(chuàng)傷性，穿刺率較高，在其輔助下，可將治療效果提升[6]。本次研究結(jié)果中顯示，在治療過程中無發(fā)生不良事件的病例，比如肌腱損傷、感染等，與治療前相比，治療后患者肩關(guān)節(jié)功能明顯改善（Neer評分提升明顯），治療后患者疼痛程度明顯改善（VAS評分降低明顯），治療前后對比數(shù)據(jù)差異性明顯（P＜0.05），可見，經(jīng)皮穿刺介入（超聲引導(dǎo)下）治療方案不但無并發(fā)癥發(fā)生，而且可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況，治療效果理想。在介入治療時，鈣化區(qū)應(yīng)用細(xì)針進行搗碎，可將局部病灶進行損傷和破壞，對鈣化灶清除發(fā)揮促進作用，可將機體抗炎能力激發(fā)出來，利用充血和擴張局部血管，可帶走沉積物，吸收炎性組織，發(fā)揮修復(fù)和再生作用，以實現(xiàn)治療的目標(biāo)。介入治療在超聲引導(dǎo)下，可對肩關(guān)節(jié)功能進行明顯改善[7]。而在治療后1個月患者仍有肩部疼痛情況，主要是因為鈣化灶的搗碎處理和抽吸沖洗時機體發(fā)生炎性反應(yīng)造成的。而治療半年后，患者疼痛程度會改善明顯，說明機體炎性反應(yīng)消失，且縮小、吸收鈣化灶后，導(dǎo)致明顯改善了臨床癥狀。針對患者不同，其鈣化灶也呈現(xiàn)不同的硬度，如果患者鈣化灶具有較軟的質(zhì)地，抽吸和沖洗可直接開展，而如果鈣化灶硬度較硬，要利用針刺將鈣化灶搗碎，再開展抽吸和沖洗處理[8-9]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，有的鈣化灶堅硬度較高，細(xì)針無法將鈣化灶搗碎，針對這樣的患者需要采用關(guān)節(jié)鏡治療或外科手術(shù)治療[10-11]。也有研究者臨床研究中針對肩袖鈣化性肌腱炎采用雙針法進行治療，治療方法具體為，一針對灌注液進行注射，一針對鈣化物進行抽吸，然而這種治療方式卻無法有效清除鈣化灶，并且，雙針法的操作更復(fù)雜，因此，無法應(yīng)用于肩袖鈣化性肌腱炎治療中。因此，在肩袖鈣化性肌腱炎各種治療方法中通過實踐考驗的治療方法還是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療方式，療效確切[12-14]。

綜上所述，肩袖鈣化性肌腱炎治療采用經(jīng)皮穿刺介入治療，并且應(yīng)用超聲進行引導(dǎo)，可獲得滿意的治療效果，優(yōu)勢為高效、微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確等，在臨床治療中建議應(yīng)用和推廣。然而，因為本次研究應(yīng)用較短的時間隨訪，針對遠(yuǎn)期效果并不明確，需要進一步研究和證實該治療方案的遠(yuǎn)期效果。