肺胎兒型腺癌2例臨床病理特征分析

張 挺，張 帆

腺癌是肺癌常見的組織學類型，好發于男性吸煙者，而發生于女性的多為年輕且不吸煙者。肺胎兒型腺癌(fetal adenocarcinoma of lung, FACL)臨床罕見，一般級別較低，也有少數高級別的報道。本文收集2例FACL行HE、免疫組化及基因檢測，分析其臨床病理特征，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1，女性，76歲，反復咳痰伴血絲2年。CT示：左肺下葉可見結節影，邊界清晰，最大徑約1.7 cm，邊緣見毛刺，鄰近胸膜有牽拉(圖1)，增強掃描呈持續輕度強化，氣管、支氣管通暢，未見明顯狹窄、阻塞。例2，男性，71歲，干咳2年，加重3天入院。CT示：左下肺占位，最大徑約1.5 cm，界清，有分葉，毛刺不明顯，胸膜稍許牽拉(圖2)，增強掃描見強化。例1隨訪1年無復發、轉移；例2隨訪6個月后右肺發現多發性結節，穿刺組織診斷為黏液腺癌。

圖1 例1 CT：左肺下葉界清結節影，邊緣見毛刺，臨近胸膜有牽拉

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定12 h以上，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法，一抗包括CKpan、CK7、ER、PR、PAX-8、p63、PLAP、vimentin、β-catenin、Syn、CD56、CDX2、Napsin A、TTF-1，均購自福州邁新公司。AFP抗體購自北京中杉金橋公司，具體操作嚴格按試劑盒說明書進行。二抗試劑盒購自DAKO公司，DAB顯色，蘇木精復染。CKpan、CK7、PLAP、vimentin、Syn、Napsin A、AFP為胞質著色，ER、PR、PAX-8、p63、β-catenin、CDX2、TTF-1為胞核著色，CD56為胞膜著色。

1.3 基因檢測采用RT-PCR法進行EGFR基因檢測，RNA提取步驟嚴格按試劑盒說明書進行，所有試劑盒均購自羅氏公司，使用羅氏cobas z480進行檢測。采用NGS技術進行腫瘤相關基因檢測，切片5 μm厚，腫瘤純度>20%的肺癌石蠟包埋切片樣本，采用AIIPrep DNA/RNA FFPE Kit(德國Qiagen公司，80234)提取DNA及RNA，人類基因突變聯合檢測試劑盒擴增需要檢測的靶向區域，并對靶向區域添加特定的標簽完成文庫構建(涵蓋腫瘤基因ABL1、EGFR、GNAQ、KRAS、RB1、AKT1、HER2、GNAS、MET、RET、ALK、ERBB4、HNF1A、MLH1、SMAD4、APC、EZH2、HRAS、MPL、SMARCB1、ATM、FBXW7、IDH1、NOTCH1、SMO、BRAF、FGFR2、JAK2、PDGFRA、STK11、CDKN2A、FGFR3、JAK3、PIK3CA、TP53、CSF1R、FLT3、KDR、PTEN、VHL、CTNNB1、GNA11、KLT、PTPN11)，構建好的文庫借助GENETRON Chef(泛生子，GH003)實現模板擴增與富集，加載到芯片上，使用GENETRON S5測序儀測序，Basecaller(GENETRON S5：v5.8.10)軟件進行堿基識別和堿基信息統計，將測序結果與人類參考基因組序列hg19(GRCh37)比對，最終輸出比對后的BAM文件，并對下機數據進行變異分析和結果注釋。

2 結果

2.1 眼觀例1送檢左下肺標本中見灰白色結節，境界尚清，最大徑1.7 cm，緊鄰胸膜(距離約0.1 cm)。例2送檢左下肺組織中見灰白、灰黃色結節，界尚清，最大徑約1.5 cm，位于胸膜下。

2.2 鏡檢2例鏡下結構相似，均為復雜腺體或腺樣結構，排列緊密，呈“背靠背”，間質較少，僅有脈管組織。例1瘤細胞胞核較一致，呈卵圓形或圓形，染色質細顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象罕見；胞質豐富，淡染，可見空泡，類似于分泌期子宮內膜腺體的核上/核下空泡(圖3)。例2細胞核增大，深染，核質比增高，染色質增粗(圖4)，可見核仁及核分裂象；胞質淡染或呈紅染細顆粒狀，空泡不明顯；部分區域腫瘤細胞呈實性片狀排列(圖5)，可見多灶性壞死(圖6)。

2.3 免疫表型腫瘤細胞CKpan、CK7、Napsin A、TTF-1均(+)，p63(弱+)，PLAP(灶+)，AFP(散在少數+)，β-catenin(例1胞質/膜+，例2胞膜+)(圖7、8)，Syn(例1+)；ER、PR、PAX8、vimentin、CD56、CDX2均(-)。例1的Ki-67增殖指數約1%(圖9)，例2的Ki-67增殖指數約60%(圖10)。

2.4 基因檢測2例標本均未檢出EGFR基因突變。腫瘤相關基因突變檢測顯示：例1無基因突變，例2有TP53錯義突變。

2.5 病理診斷例1為低級別FLAC；例2為高級別FLAC。

3 討論

FLAC最早由Kradin等[1]報道，其是發生于肺泡上皮的惡性上皮腫瘤，占肺腫瘤的0.1%～0.5%[2-4]。WHO(2015)肺腫瘤遺傳學與病理學分類及2011年LASLC/ATS/ERS肺腺癌國際多學科分類中，均將FLAC歸為浸潤性肺腺癌的獨立亞型，并進一步分為低、高級別FALC。本組1例為低級別FALC，1例為高級別FALC。文獻報道[5]臨床表現以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶為主，無特異性；影像學檢查發現肺實質性占位，也有囊性病灶的報道，多位于肺周邊部胸膜下，可有胸膜牽拉，無特異性，增強掃描可呈持續強化。FLAC在FDG-PET影像上顯示高濃度聚集，但由于FDG在其它類型肺癌中也會出現聚集，無特異性[6]。同樣，CT掃描在延遲期可見持續強化的現象[7]，在其它肺腫瘤中也會出現，不具備鑒別意義。因此，術前依據影像學檢查診斷FLAC較為困難，大體檢查其多為肺胸膜下結節，與周圍分界清楚的實質性包塊，質地較脆，出血、壞死少見。術中冷凍切片不建議用在FLAC的診斷中[8]。

圖3 例1：復雜的腺樣結構，細胞核異型性較小，胞質淡染、透亮 圖4 例2：復雜的腺樣結構，細胞核大，深染，異型性明顯，胞質淡染 圖5 例2：局部區域腫瘤細胞呈實性片狀排列 圖6 例2：可見多灶性壞死 圖7 例1：β-catenin 呈胞質/膜陽性，EnVision法 圖8 例2：β-catenin呈胞膜陽性，EnVision法 圖9 例1：Ki-67增殖指數為1%，EnVision法 圖10 例2：Ki-67增殖指數為60%，EnVision法

FLAC的診斷依賴病理學檢查，其鏡下形態學類似發育期的胎兒肺，由復雜分支的腺體組成，腫瘤細胞為無纖毛的柱狀細胞，富含糖原，胞質透亮，核呈空泡狀，可有核上或核下空泡；排列緊密的惡性腺體與早期分泌期子宮內膜形態學類似[9-10]。根據病理學特征和臨床過程的不同，FLAC可分為低、高級別FALC。低級別FLAC細胞異型性較小，核分裂象少見，可見桑葚體形成，間質為疏松的纖維黏液樣組織，壞死罕見，預后好，大部分FLAC均屬此類型。高級別FLAC異型明顯，壞死常見，至少有50%典型的胎兒肺形態學特點，常伴其它類型腺癌，預后較差，但高級別FLAC診斷困難，常有爭議，文獻報道較少[11]，需積累病例進一步分析。免疫表型：癌細胞一般表達TTF-1、Napsin A、CKpan，提示腫瘤發生自“終末呼吸單位”共同干細胞[10]。有研究表明，Wnt信號通路在胚胎發育過程中非常重要，一旦改變就會導致腫瘤的形成，而β-catenin是經典Wnt信號通路中重要因子，當細胞中β-catenin不能正常降解，穩定積累的β-catenin進入核內，啟動下游靶基因的轉錄，導致腫瘤形成。文獻報道在低級別FLAC中，β-catenin在核/質中高表達[12-13]，在高級別FALC中膜表達[14]。本組例1呈胞質/膜表達，核不表達，與以往報道不同；例2呈胞膜表達，與文獻報道一致。既往報道神經內泌標志物(Syn、CgA)在低、高級別FALC中均有表達，而且在低級別FLAC中表達更突出。最近研究顯示，其在高級別FALC中的表達程度取決于其中混雜的大細胞神經內分泌癌[11,15]，本組僅例1表達Syn。

研究顯示，FLAC與普通型肺腺癌有明顯不同，在非小細胞肺癌中經常出現的基因突變，如EGFR、ALK、ROS-1、KRAS等，在FLAC中出現的幾率較低，并且不一致。EGFR基因突變在普通型肺腺癌中的突變率為32.23%～54.7%[16-17]，但在FLAC中的突變率報道差異較大。黃海建等[18]報道6例中有5例檢測到EGFR突變；Zhang等[19]報道8例中有2例檢測到EGFR突變；王艷芬等[20]報道3例均未發現EGFR突變，本組2例均未發現EGFR基因突變。TP53基因定位于17號染色體p13，編碼蛋白質為p53，是與人類腫瘤相關性最高的基因。研究發現，肺腺癌中TP53突變率為63.3%[21]，與惡性腫瘤的不良預后有關。本組例2患者復發，可能與TP53突變有關。目前，有些在非小細胞肺癌中不常見的突變已被發現，如BRCA2、TSC2、DDR2[22]，提示FLAC與普通肺腺癌不同，有獨特的分子特征，還需積累病例進行深入分析。

鑒別診斷：FLAC發病率低，臨床、影像學均無特異性，診斷依靠病理組織形態及相關特殊標記檢測，但其組織學形態較復雜，需與其它肺腫瘤鑒別。(1)肺泡型肺腺癌：無FLAC特征性的腺體，間質纖維化。(2)肺母細胞瘤：由腺樣排列的原始上皮和幼稚的間葉組織構成，β-catenin在上皮細胞和間質細胞均顯示核陽性，同時上皮細胞還顯示胞質陽性，而FLAC的間質稀少，無異型，常為纖維脈管組織，僅上皮細胞表達β-catenin；肺母細胞瘤與FALC均有CTNNB1的Exon 3錯義突變，肺母細胞瘤還可檢測到TP53突變和p53、MDM2過表達。(3)肺轉移性子宮內膜樣腺癌：女性患者有相應病史，免疫組化標記腺癌組織均表達ER、PR、vimentin、PAX-8，不表達TTF-1、Napsin A。

FLAC首選治療方案是以腫物完整切除為主，放、化療對患者的意義尚不明確。低級別FALC預后較好，臨床分期低，轉移少，無需特殊治療，多采用手術完整切除，輔以放、化療。高級別FALC預后較差，可能與發現時臨床分期提前，腫瘤細胞侵襲性強有關，目前新輔助化療已經用于治療高級別FALC[23]。