小兒全身麻醉后蘇醒期躁動的危險因素分析及護理對策研究

李欣 余瑞玲 岑錦泳 陳海云

佛山市順德區暨南大學附屬順德醫院 528305

小兒腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術在耳鼻咽喉科手術中較為常見，大多數患兒需在氣管內插管全麻下進行手術，全身麻醉后蘇醒期躁動(Emergence Agitation,EA)是麻醉蘇醒期較常見的一種并發癥，臨床表現為頻繁躁動、夢幻、異常興奮等癥狀，常伴有言語及行為異常，如大聲哭喊、胡言亂語、肢體不受控制的動作等，甚至危及患兒生命安全〔1〕。因此，采取有效措施預防全身麻醉后EA的發生尤為重要。目前，對于小兒全身麻醉后EA發生機制尚不明確，多數學者認為可能與手術類型、麻醉方式或藥物、疼痛及相關導管刺激等因素有關〔2-4〕。若不及時處理可增加術后相關并發癥的發生，如導致氣管痙攣、切口裂開出血等，嚴重影響著手術效果。本文擬探討小兒全身麻醉后EA的危險因素及護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～12月在佛山市順德區暨南大學附屬順德醫院行鼻內鏡下腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術于全身麻醉后出現蘇醒期躁動的60例患兒作為觀察組，另隨機選取同期行鼻內鏡下腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術于全身麻醉后未出現蘇醒期躁動的60例患兒作為對照組。納入標準：①美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；②患兒年齡3～11歲；③擇期選擇鼻內鏡下腺樣體切除切除術和(或)扁桃體切除術患兒；④患兒家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書；⑤本次研究項目獲得該院醫學倫理委員會審批通過后執行。排除標準：①對本研究所使用麻醉藥物過敏者，②近期有上呼吸道感染、發熱者，③有精神、神經系統疾病病史，④有先天性心臟病、先天性遺傳性疾病或肝腎功能不全者，⑤臨床資料不全者，⑥中途退出本次研究者。觀察組男39例，女21例；年齡3～11歲，平均(6.54±2.12)歲。對照組男37例，女23例；年齡3～11歲，平均(6.48±2.25)歲。

1.2 方法

收集并記錄兩組患兒的各項信息資料，包括患兒性別、年齡、術前焦慮、手術時間、麻醉方式、術后疼痛、蘇醒時間、術后鎮痛等指標，進行單因素和多因素Logistic回歸性分析，采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)對患兒術前焦慮狀態進行評估，總分0～100分，以50為臨界值，≥50分為存在焦慮情緒；采用視覺模擬評分法(VAS)對術后疼痛程度進行評分，總分0～10分，疼痛程度越明顯則分值越高；蘇醒期躁動評級標準：術后30min 采用蘇醒期躁動評級(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)進行評級，1級：睡眠；2級：安靜，清醒；3級：哭鬧，易激惹；4級：哭鬧不能停止，無法安慰；5級：嚴重煩躁，定向障礙。鎮靜躁動分級≥4級可判定為EA。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 EA患兒的單因素分析

經單因素分析結果顯示，兩組患兒性別、手術時間、蘇醒時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組患兒年齡、術前焦慮、麻醉維持方式、術后疼痛比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 EA患兒的單因素分析〔n(%)〕

2.2 EA患兒的多因素Logistic回歸性分析

經多因素Logistic回歸性分析顯示，患兒年齡<5歲、術前焦慮、全憑吸入七氟醚、術后疼痛、留置尿管與全身麻醉后EA的發生相關(P<0.05)，見表2。

表2 EA患兒的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

3.1 小兒腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術發生全身麻醉后EA的原因分析

小兒腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術多采取氣管內插管進行全身麻醉，但全麻后蘇醒期躁動的發生率較高〔5〕。據國內外文獻報道〔6-8〕，兒童全身麻醉后EA發生率占10%～67%，而耳鼻咽喉科手術全身麻醉后EA發生率較其他部位手術比較更高，主要因兒童行耳鼻咽喉科手術后難以承受劇烈的疼痛，且無法及時與父母交流，易使患兒產生恐懼和不安感，增強了蘇醒期反應。全身麻醉后EA嚴重則可能引發術后并發癥，對患兒術后康復及正常的生理功能產生較大的影響。因此，研究腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術全麻患兒EA的影響因素對確保患兒術后病情康復具有重要的臨床意義。本研究針對行腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術后發生EA的患兒進行單因素分析發現，全身麻醉后EA的發生與患兒年齡、術前焦慮、麻醉維持方式、術后疼痛、術后鎮痛密切相關，經多因素Logistic回歸性分析發現，患兒年齡<5歲、術前焦慮、全憑吸入七氟醚、術后疼痛、術后鎮痛與全身麻醉后EA的發生相關。

劉樹群〔9〕等研究表示，行腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術發生EA的患兒中，與6～12歲的學齡兒童比較，3～5歲的學齡前兒童發生全身麻醉后EA的概率更高。分析原因可能與學齡前兒童對外來刺激適應性較差及神經系統發育不成熟有一定關系。本研究中觀察組年齡<5歲患兒全身麻醉后EA發生率顯著高于≥5歲患兒,且經多因素Logistic回歸性分析也發現年齡<5歲是患兒發生EA的一危險因素。對此，針對行小兒腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術的<5歲患兒麻醒蘇醒期應引起重視、提高警惕。術前焦慮臨床以煩躁、緊張、易激惹及恐懼不安等為主要表現，患兒術前焦慮的原因包括對麻醉和手術畏懼、與父母分離及對醫院環境不適應等〔10〕。據肖乾慧等〔11〕、劉展〔12〕研究報道，接受手術的患兒中出現嚴重術前焦慮的患兒占65%，而術前焦慮程度的增加可導致全身麻醉后EA發生率增加。本研究結果顯示，觀察組患兒中發生術前焦慮的患兒占63.33%，顯著高于對照組的35.00%，可見，發生EA患兒的術前焦慮發生率顯著高于未發生EA患兒，可見術前焦慮是發生EA的影響因素。經多因素Logistic回歸性分析也顯示，術前焦慮是導致患兒全身麻醉后EA發生的一危險因素。可見，對患兒術前做好心理疏導至關重要。

在麻醉維持方式上，本研究觀察組患兒多選擇吸入七氟醚，該藥物因對呼吸道刺激較少，因此在兒童手術麻醉中較為常用。但Chen〔13〕等研究報道，七氟醚對中樞神經具有興奮作用，全憑吸入七氟醚麻醉術易導致EA的發生，且隨著吸入時間越長，全身麻醉后EA發生率會隨之升高，而將芬太尼與七氟醚聯合使用可使EA的發生率降低。本研究結果顯示，觀察組中，全憑吸入七氟麻醉EA發生率明顯高于七氟醚聯合芬太尼和丙激酚聯合芬太尼的EA發生率。經多因素Logistic回歸性分析也顯示，全憑吸入七氟醚麻醉是患兒發生EA的一主要危險因素。術后疼痛可導致患兒出現生理、心理應激反應，尤其對于低齡兒童，因其神經系統尚未發育完善，對疼痛的反應更為強烈，加之兒童對疼痛的耐受性較差，全麻蘇醒后更易發生躁動。表明術后疼痛為EA發生的危險因素。本研究經單因素和多因素Logistic回歸性分析也證實，術后疼痛是患兒全身麻醉后EA發生的一危險因素。因此，應根據患兒疼痛引起的躁動情況必要時采取給予鎮痛藥物〔14-15〕。

3.2 小兒腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術發生全身麻醉后EA的護理對策

因小兒身心較脆弱，各器官組織尚未發育成熟，易受到外界刺激而使蘇醒期發生躁動。EA為一種自限性現象，通常發生在麻醉后前30 min內，若不及時預防及干預措施，可導致手術部位疼痛出血、氣管導管脫落及氣管痙攣等風險，不僅影響著蘇醒質量，還嚴重影響了手術效果和預后〔16〕。因此，在患兒全麻醒醒后護理人員應采取一系列預防及干預措施，在原因未明確前，需加強防護，防止發生術后嚴重并發癥或意外傷害，具體護理對策如下。

3.2.1 術前訪視與心理疏導 術前醫護人員、麻醉醫師等應對患兒做好術前訪視，加強患兒心理疏導，尤其是低齡患兒，可通過給予兒童玩具、播放動畫片、兒歌等方式轉移患兒注意力，通過小紅花、自制手套氣球來激勵孩子內心勇敢的信心等，并積極鼓勵患兒要勇敢，與患兒建立良好護患關系，減少陌生感，以避免患兒產生恐懼感和焦慮情緒〔17〕。同時，加強與患兒家屬溝通，盡可能陪伴患兒進入手術室完成麻醉誘導，但應叮囑患兒家屬注意控制自身情緒，避免哭泣、沮喪，以免向患兒傳遞負面情緒。

3.2.2 蘇醒期護理 在患兒蘇醒期，護理人員應加強患兒生命體征監測，觀察患兒復蘇進程和患兒表現，因患兒年齡小，針對出現蘇醒期躁動患兒，巡回護士和麻醉師根據患兒躁動情況，在情況允許的情況下給予“媽媽”般懷抱里復蘇，讓患兒感覺到像自己的媽媽抱著一樣有安全感，減少躁動和哭鬧，確保患兒安全渡過全身麻醉后蘇醒期。必要時可約束四肢，以免躁動期間引起氣管導管脫落、手術切口出血等不良事件。同時，為確保患兒保持良好的蘇醒狀態，應為患兒營造良好的環境，確保病房環境安靜、舒適，燈光調低，杜絕噪音，室內溫濕度合適〔18〕。此外，耐心解答患兒家屬疑問，向家屬說明手術情況，以減輕家屬焦慮感，以取得家屬對護理工作的積極配合。

3.2.3 減少七氟醚用量 為減少因全憑吸入七氟醚引起的蘇醒期躁動，應減少單獨使用七氟醚，可合理使用芬太尼，在靜脈使用小劑量芬太尼后再吸入七氟醚，兩者聯合使用，可降低因全憑吸入七氟醚引起的EA〔19〕。此外，當患兒因七氟醚出現EA時，應注意嚴密監護，避免缺氧、呼吸抑制等不良事件的發生，并叮囑患兒家屬加強陪伴，有利于安撫患兒，增加患兒安全感，對于減少患兒全身麻醉后EA具有重要作用〔20〕。

3.2.4 加強鎮痛管理 患兒術后疼痛與全身麻醉后EA的發生密切相關。因此，應加強術后疼痛控制，目前臨床多采取圍手術期多模式鎮痛，護理人員應遵醫囑給予患兒鎮靜劑和止痛藥，可采取神經阻滯聯合全身麻醉，有效的鎮痛可使全身麻醉蘇醒期躁動的發生概率降低。使用鎮痛藥物過程中，應注意監測患兒情況，出現異常情況時及時采取處理措施〔21〕。

總之，行腺樣體切除術和(或)扁桃體切除術全麻患兒發生EA是多因素共同作用的結果，患兒年齡小、術前焦慮、麻醉維持方法、術后疼痛等均為危險因素，與全身麻醉后EA的發生均有密切關系。因此，在護理工作中，護理人員應提高警惕，通過術前訪視與心理疏導、做好蘇醒期護理、減少七氟醚用量、加強鎮痛管理及避免不必要的導管刺激等相應的干預措施減少患兒全麻后蘇醒期躁動的發生，對提高患兒蘇醒質量具有重要的意義。

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