作業治療聯合運動療法對ICU機械通氣患者譫妄及 ICU結局的影響

李朝霞

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430030

隨著新型醫療設備與技術的不斷發展，重癥監護病房(ICU)以集最佳物力、人力與技術支持為一體化的管理單元，為危重患者提供高級、系統與連續性的生命支持〔1〕。機械通氣作為救治呼吸衰竭等危重患者的有效措施〔2〕，雖可有效控制或改善患者自主呼吸運動，然而有關研究發現〔3〕，臨床部分醫護人員對譫妄事件無足夠重視，且伴有33%～95%的患者尚未及時被識別并采取相應處理。且被動接受治療的長期臥床現象，可引發患者出現肌肉萎縮、有效循環血量不足、血管栓塞等不良并發癥〔4〕，因此，有效的護理措施對患者預后尤為重要。作業療法主要由感覺運動能力、社會心理與認知技能構成〔5〕，結合患者實際情況與環境、心理因素，通過制定作業活動或調整活動與環境，提高患者健康及參與能力。為使患者恢復局部活動與感覺功能，運動療法以改善其精神、軀體、心理功能障礙為目標〔6〕，利用患者自身力量、器械或徒手進行的主動與被動肢體活動，促進其功能與肌力的恢復，縮短ICU機械通氣時間進而提高生存質量。基于此，本研究將探討作業治療聯合運動療法對ICU機械通氣患者譫妄及ICU結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2020年4月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院72例ICU機械通氣患者作為研究對象。隨機分為對照組與觀察組，各36例。納入標準：①年齡≥18歲；②經臨床確診需行機械通氣治療者；③ICU治療時間>24 h；④機械通氣時間≥12 h；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有聽力、語言障礙；②精神異常；③血流動力學不佳；④患有嚴重器質性或臟器功能不全者；⑤無法接受機械通氣治療。對照組男24例，女12例；年齡21～72歲，平均(55.46±13.72)歲；體重 65～81 kg，平均(75.29±5.62)kg；文化水平：小學及初中9例，高中及大學17例，大學及以上 10例；費用類型：醫保27例，自費9例。觀察組男20例，女16例；年齡20～73歲，平均(56.46±15.72)歲；體重65～79 kg，平均(73.29±3.62)kg；文化水平：小學及初中11例，高中及大學18例，大學及以上7例；費用類型：醫保25例，自費11例。兩組患者性別、年齡、體重及費用類型等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組為患者提供舒適、整潔的護理環境，給予相關用品的衛生消毒，并及時采取口腔、四肢等相關身體護理，調節呼吸機壓力及參數、固定氣管插管，以及做好氣道濕化等基礎護理。同時為避免皮膚血運不暢，每隔4 h為其進行一次翻身，以及密切關注生命體征變化，及時將異常現象匯報給主治醫師，從而采取相應護理，觀察組在此基礎上實施作業治療聯合運動療法，具體操作如下。

1.2.1 成立護理干預小組 由具備豐富臨床經驗的ICU主任、管床、呼吸與康復治療師各1名，以及護士長與責任護士3名共同建立護理干預小組。小組統一參加作業與運動療法護理的核心理念與操作技術培訓，并以角色扮演進行模擬操作，熟練該護理步驟與其背后的意義。科室主任負責整體質量控制、工作協調等相關指導；管床醫師等負責肌力、活動等級、病情相關評估；護士長全程記錄活動實施與評價效果，以及責任護士每日總結與反饋護理結果等各項配合工作。最后共同查閱相關文獻，結合本院患者個體情況，通過會議確立研究目的、設計思路與計劃過程，以確保護理質量。

1.2.2 作業治療聯合運動療法實施過程

1.2.2.1 需求評估

1.2.2.1.1 半結構訪談 醫護人員事先向患者統一講解訪談的意義與重要性，使其積極配合參與，過程中需密切關注其姿勢、神情及語態變化，同時兼顧患者睡眠、心理、認知方面的狀況，若發現患者伴有“動力不足”的抑郁、消沉等負面情緒，需及時給予“賦能”，以確保后期護理治療的可靠有效性。

1.2.2.1.2 活動分析 為提高患者參與活動的“動力”，利用加拿大作業表現量表(COPM)〔7〕，詢問其對某些作業活動“被期待”“需要”或想要的希望參與程度，并對此行為表示能否做到、是否滿意等定義問題。同時詢問該所有評估需求對自身的重要程度，并指出個人認為最需要解決的幾項問題，后期隨著護理的進展可再次根據新的作業表現產生的“問題”，進行活動分級、自我評分、環境、人際與工作調適等相應處理。

1.2.2.2 活動操作

1.2.2.2.1 運動等級 每日定時為患者進行譫妄、血流力學狀態與肌力等方面狀態的評估〔8〕，根據不同患者的肌力與意識情況采取相對應的運動療法，如針對RASS鎮靜評估表≤-3分，深度鎮靜，無法配合的患者，每隔2 h進行一次翻背，以及四肢關節的順、逆時針按摩、揉捏等被動活動；若處于清醒狀態，RASS>-3分則在其耐受情況下以主動肢體活動為主，雙手保持10 s的握拳狀態的同時，雙足采取踝泵運動，每日可進行2次，每次時間<20 min；當患者肌力處于>3級的情況下，可鼓勵患者主動采取肢體活動，并給予反向施加阻力，引導其進行相關抗阻力關節運動。

1.2.2.2.2 活動方式 醫護人員指導患者分別由肩→肘→腕→膝→踝→手指關節的上肢活動，依次向髖→膝→踝→足趾關節的下肢活動，進行肢體大關節向小關節的被動與主動活動，同時采取遠心端向近心端的關節屈伸外展，肌肉揉捏放松等內收活動。

1.3 觀察指標

①不良事件發生率：采用該院自制調查表，分別評估觀察并記錄兩組患者護理期間的譫妄、非計劃拔管、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、心力衰竭及血栓等不良事件發生率，發生率越大表示護理效果越差，反之則越好。②急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分〔9〕：在干預前及干預7 d、14 d、28 d后進行評估，由平均動脈壓、直腸溫度、呼吸頻率的急性生理(0～60分)、年齡(0～6分)、擇期或急診的慢性健康狀況(2～5分)共同組成的評分量表對其進行觀察，分值范圍為 0～71分，分值越高表示患者病情預后越差。③臨床結局：記錄兩組患者機械通氣、ICU住院時間、鎮痛鎮靜藥物使用劑量及肌肉總量等相關臨床結局，恢復時間越短與肌肉總量分值越高則表示患者病情恢復越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發生率比較

干預后，觀察組患者不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不良事件發生率比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較

干預后，觀察組患者APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者臨床結局比較

干預后，觀察組患者ICU臨床結局顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者APACHEⅡ評分比較(分，

表3 兩組患者臨床結局比較

3 討論

ICU是針對伴有兩個以上臟器衰竭、生命體征不穩的危重癥患者，而設立的加強護理單位，臨床通常均采取仰臥位，在長期限制主動性活動的過程中，極易產生多方面生理機能的嚴重危害〔10〕。機械通氣作為ICU中不可缺失的治療手段，可輔助患者通氣換氣與改善缺氧等，然而為降低機體耗氧、減少氣管插管引發的人機對抗等不良影響而造成生理功能減退的惡性循環，需采取不同程度的鎮靜鎮痛藥物，進而導致其更依賴呼吸機，致使增加譫妄發生率、四肢肌力下降及呼吸及功能減退等不良現象〔11〕。有關研究表明，機械通氣、APACHE Ⅱ評分、感染、代謝性酸中毒、譫妄病史、ICU住院時間以及鎮靜鎮痛藥物均為引發譫妄的危險因素〔12〕。且患者伴隨著疾病與ICU住院時間的延長，因封閉式的環境、瀕死感與肢體主動活動較少等因素〔13〕，極易產生恐懼、緊張等負面心理壓力，因此，為降低患者認知、心理及功能障礙與不良并發癥現象，應提前預防并消除相關潛在風險。

作業治療是由恢復強度是否恰當、周期是否合理與是否強化重復的基礎原理上發展而來，在以患者為中心的基礎上，伴隨患者不同階段現狀而制定帶有目的性的作業活動〔14〕。該護理改變以往封閉式管理的傳統模式，在生產勞動過程中提高患者注意力、認知思維能力與行為習慣，從而促進病情早日恢復。該護理理念認為，相反性神經興奮網絡可完成人腱反射活動，主動肌可隨著神經興奮度產生收縮或抑制，且抑制異常姿勢反射、減弱異常運動模式引發中樞反射惡性循環，以及促進姿勢反射為核心的護理目的〔15-16〕，可采取相關手段抑制該異常回路與運動控制，進而加快病情恢復。

作業治療是由醫護人員、患者及家屬三者的相互關系組成，通過共同找出作業表現受限、殘存功能、需補償功能、輔助器具等方面受限原因，需強調患者參與計劃的決定權以提高作業表現〔17〕。因此，本研究采取半結構訪談與活動分析，發現其伴有“動力不足”的抑郁、消沉等負面情緒以給予“賦能”。同時利用COPM，詢問其對某些作業活動“被期待”“需要”或想要的希望參與程度等定義問題，并于后期再次根據新“問題”而采取相應處理。據有關研究表明〔18〕，盡早進行運動康復治療可明顯提高患者神經、肢體功能及運動耐量的恢復率，且有效減少患者因長期臥床而導致的肌肉廢用性萎縮、肺部感染、關節僵硬與體力衰竭等不良事件。故本研究通過根據不同患者的肌力與意識情況，分別采取四肢關節的順、逆時針按摩/揉捏、踝泵、抗阻力關節等被動及主動運動〔19-20〕。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者不良事件發生率低于對照組；觀察組患者APACHE Ⅱ評分低于對照組；觀察組患者ICU臨床結局顯著優于對照組。該結果表明，以上護理措施可有效降低患者譫妄、下肢深靜脈等不良事件的發生率，從而減少患者ICU住院時間，促進其病情早日康復〔20〕。

綜上所述，對ICU機械通氣患者采用作業療法聯合運動療法護理，可有效改善其相關臨床指標，降低臨床不良事件發生率，從而提高治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突