聯動管理干預模式對冠心病PCI患者術后疾病管理能力及 心功能恢復的影響

葉媛媛

鄭州大學第一附屬醫院惠濟院區腫瘤三病區 450000

經皮冠狀動脈成形術(Percutaneous Coronary Angioplasty,PCI)是目前治療冠心病常用的治療手段，PCI能有效挽救冠心病患者瀕死的心肌細胞，改善心肌細胞血流灌注及心功能，提高患者術后生活質量〔1〕。然而，冠心病PCI患者出院后由于缺乏專業性護理指導，導致其出院后不良行為及習慣得不到有效的糾正，增加患者再入院風險〔2〕。研究發現，提高冠心病PCI患者出院后疾病管理能力，將有助于改善患者預后，提高患者術后生活質量〔3〕。醫院-社區聯動護理管理模式是以患者為中心，通過醫院與社區相互合作，融合各部門職能，為患者提供持續化、全方位的健康服務的一種服務模式〔4〕。研究指出，應用醫院-社區聯動護理管理模式對慢性疾病患進行追蹤管理可提高患者遵醫行為，改善患者預后，提高患者出院后生活質量〔5〕。本研究探討醫院-社區聯動管理干預模式對冠心病PCI患者術后疾病管理能力及心功能恢復的影響，旨在為冠心病PCI患者出院后管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年7月鄭州大學第一附屬醫院住院的冠心病PCI患者92例。納入標準：①經冠狀動脈造影確診，符合WHO對冠心病的臨床診斷標準；②患者精神狀態良好、無嚴重合并證、無認知功能障礙、意識障礙或溝通障礙；③患者符合PCI手術指征；④患者簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；②患有急性心肌梗死、心源性休克；③存在介入手術禁忌證；④臨床資料不全，無法隨訪者；⑤中途退出研究者。根據患者入院時間分為觀察組及對照組，每組46例。觀察組男24例，女22例；年齡38～74歲，平均(48.92±4.12)歲；體質量指數(BMI)21.22～28.96 kg/m2，平均(24.25±3.98)kg/m2；合并癥：高血壓18例，糖尿病12例，高脂血癥10例；學歷：小學8例，初中10例，高中12例，大專或以上16例。對照組男23例，女23例；年齡38～74歲，平均(48.41±4.36)歲；BMI 21.62～28.86 kg/m2，平均(24.45±3.78)kg/m2；合并癥：高血壓16例，糖尿病13例，高脂血癥10例；學歷：小學10例，初中10例，高中11例，大專或以上15例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者出院前1 d由責任護士對患者及其家屬進行口頭健康宣教，通過示范、教授方式指導患者及其家屬進行心功能訓練，并將心臟病PCI康復指導手冊發放給患者，出院后由社區醫生對患者進行家庭隨訪，出院1個月內每周隨訪1次，出院2個月內改為每2 w 1次，每周一、三、五為患者答疑解惑。觀察組在對照組基礎上實施醫院-社區聯動管理干預模式，具體措施如下。

1.2.1 組建聯動管理團隊 建立社區冠心病管理小組，小組由醫院主管醫師1名，主治醫師2名，主管護士3名，心理咨詢師1名，營養師1名，康復治療師1名、社區專科醫護人員3名及患者主要照顧者1名組成。建立病友交流微信群用于患者及其家屬出院后交流平臺，患者出院后經知情同意后納入社區管理，開展醫院-社區-家庭聯動管理，建立患者追蹤管理檔案，實行社區網上預約、雙向轉診等聯動管理。

1.2.2 實施冠心病二級預防知識培訓 由醫護人員對社區醫護人員實施專業化及科學化培訓，社區醫護人員經培訓考核合格后方能入組對患者實施干預。聯動管理小組根據社區人員冠心病預防知識及操作技能掌握情況制定并實施培訓計劃，提高醫護人員疾病管理能力。培訓采取分組討論、多媒體課堂教學、操作演示、案例分析、情景訓練等方式，每月培訓2次，每次2 h。每季度由心理咨詢師及康復醫師對社區醫護人員進行心理知識及康復知識培訓1次，持續培訓6個月，每個月考核1次。

1.2.3 實施醫院-家庭-社區聯動管理 ①患者出院時由責任護士向其發放《冠心病PCI院外康復健康手冊》，手冊內容包括用藥指導、飲食指導、運動鍛煉指導、定期門診復查等。將患者信息輸入慢病管理網絡平臺中發給社區。邀請患者及其照顧者加入冠心病微信群及慢病管理平臺，以便實行在線健康宣教。②患者出院后由社區護士聯系患者及其家屬到社區中心核實家庭住址等信息，向患者講解冠心病社區管理方法，邀請患者加入社區病友交流俱樂部，社區定期向俱樂部患者發放社區義診時間表、俱樂部活動時間表、社區健康講座計劃表等。社區每2個月為患者開展1次專題講座，講座內容包括疾病自我管理、居家照護方法、生活方式改變、藥物治療、冠心病知識、緊急救護等，由社區護士現場向患者發放健康教育資料，指導患者居家康復期間相關注意事項。醫院與社區每2個月組織患者進行1次冠心病交流活動，鼓勵患者間相互交流及分享疾病管理經驗，以增強患者戰勝疾病的信心。③患者家屬負責為患者實施系統化居家護理，包括飲食指導、用藥指導、運動鍛煉指導、并發癥監測指導。聯動護士每個月將患者隨訪記錄反饋給家屬，并與家屬共同商討患者下個月的護理干預方案，以實現持續質量改進。家屬居家照護過程中遇到疾病相關問題可通過微信群與醫護人員進行溝通，醫護人員詳細講解。④健康信息跟蹤：患者出院后每周由聯動護士對其實施電話隨訪1次，若患者無心絞痛等癥狀改為每月電話隨訪1次；每月社區進行家庭隨訪1次，每3個月患者進行門診隨訪1次。隨訪期間應詳細記錄患者居家過程中疾病管理情況及預后情況，并根據隨訪內容指導患者進行功能鍛煉。

1.2.4 質量控制 由科室護士長負責組建聯動管理小組，與醫生及社區中心主任共同協商建立動態調整管理制度、工作流程及計劃、人員安排及調動等，通過微信群對患者及其家屬實行院外管理。每個月組織例會，討論護理工作中遇到的問題，如電子檔案信息錯誤或缺失、社區中心藥物缺乏、社區人員自身知識儲備不足等，分析相關原因制定持續質量改進措施。

1.3 觀察指標

①疾病管理能力：分別于干預前、干預后3個月應用宋瓊等編制的自我管理行為量表(GSMS)〔6〕對患者疾病管理能力進行評估，量表包括疾病知識管理(7條目)、急救管理(6條目)、日常生活管理(5條目)、不良嗜好管理(5條目)、癥狀管理(4條目)、治療依從性管理(4條目)、情緒管理(4條目)等7個維度，共35個條目，每個條目采用0～5級評分，總評分0～175分，分值越高提示患者自我管理行為水平越高，量表Cronbach α系數為0.896～0.924，提示量表內部一致性良好。②心功能：記錄兩組干預前、干預后3個月任務代謝當量(MET)、左心室射血分數(LVEF)、6 min步行試驗(6-MWT)。③生活質量評價量表(SF-36)〔7〕：量表包括精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況、整體健康等8個維度，每個維度賦值0～100分，分值越高提示生活質量評分水平越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后疾病管理能力評分比較

干預前兩組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分差異無統計學意義，干預后觀察組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后疾病管理能力評分比較(分，

2.2 兩組干預前后心功能指標比較

兩組干預前MET、LVEF、6-MWT比較差異無統計學意義，干預后觀察組MET、LVEF、6-MWT較對照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后心功能指標比較

2.3 兩組干預前后SF-36總評分及各維度評分

觀察組干預后精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況及整體健康評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后SF-36總評分及各維度評分比較(分，

3 討論

3.1 聯動管理干預模式對冠心病PCI患者術后疾病管理能力的影響

疾病管理能力是指個體維持自身健康的行為、態度及信念，患者疾病管理能力水平越高越有利于其采取積極的態度應對疾病，從而提高患者疾病管理能力〔8〕。然而，大部分冠心病PCI患者出院后由于缺乏專業性指導，導致患者出院后疾病管理能力水平偏低，增加患者出院后不良心臟事件發生風險〔9〕。本研究結果顯示，干預后觀察組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分高于對照組。表明醫院-社區-家庭聯動管理干預模式能有效提高冠心病PCI患者術后疾病管理能力，研究結果與沈川林等〔10〕一致。考慮可能由于聯動管理是由醫院提供技術指導，以社區為支撐平臺，以家庭為單位，由醫院與社區人員共同組成疾病管理團隊，利用信息化平臺與患者進行實時互動，同時開展多形式健康教育、病友交流會及健康宣教，并對患者實施動態追蹤管理及健康指導，從而提高患者疾病管理能力〔11-12〕。

3.2 聯動管理干預模式對冠心病PCI患者術后心功能的影響

冠心病PCI患者術后可能由于不良的行為而導致其發生不良心臟事件增加其再次入院風險，因此冠心病PCI患者出院后對其實施健康指導可糾正其不良行為，預防不良心臟事件，改善患者心功能〔13-14〕。本研究結果顯示，干預后觀察組MET、LVEF、6-MWT較對照組明顯改善。表明聯動管理干預模式能有效改善冠心病PCI患者術后心功能。考慮可能由于聯動管理模式通過對患者實施多種形式隨訪，使醫護人員能及時客觀、動態地了解患者康復情況，并給予患者個體化干預。另外，聯動護士每月將患者隨訪情況反饋給患者及其家屬，并告知其照顧重點，確保患者獲得連續性、完整性的康復指導，從而促進患者術后康復，改善患者心功能〔15-16〕。

3.3 聯動管理干預模式對冠心病PCI患者術后生活質量的影響

本研究結果顯示，觀察組干預后精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況及整體健康評分高于對照組。提示聯動管理干預模式能有效提高冠心病PCI患者術后生活質量，研究結果與趙偉萍等〔17〕一致。考慮可能由于聯動管理干預模式通過對患者建立有計劃、有評估、有追蹤、有反饋的不間斷健康自我管理教育體系，讓患者能更好地掌握疾病相關知識，學會自我監測疾病，讓患者能更好地了解患者病情，充分調動患者主觀能動性及積極性，提高患者自我保護意識，從而改善患者病情，提高患者術后生活質量〔18〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突