子午流注擇時穴位按摩治療氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛伴焦慮狀態的療效觀察

王 玫，陳錦秀，肖彬新，柯清月

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)簡稱冠心病，是影響人類健康的主要疾病之一，其中穩定型心絞痛是常見的一種類型，屬于中醫學“胸痹心痛”范疇[1]。由于國民生活方式的改變，中國居民罹患心血管病概率持續上升[2]。隨著診療技術逐步精準、規范化，冠心病死亡率出現下降趨勢，但病人心理健康狀況不容樂觀，有數據顯示40%～70%的冠心病病人伴有焦慮情緒[3]，不良情緒是病人心絞痛發作的獨立危險因子，影響病人預后。冠心病合并精神心理問題被稱為雙心疾病，臨床醫生不僅要關注病人器質性病變，精神心理問題也需要關注[4]。焦慮屬于中醫學“郁證”范疇，中醫學有“因病致郁，因郁致病”理論，病人發生胸痹后因恐懼產生焦慮情緒，長期焦慮后肝氣郁結、氣血失調導致郁證。中醫治療胸痹、郁證具有豐富的理論和經驗，子午流注理論屬于時間治療學，最早記錄于《黃帝內經》，聯合其他中醫手段治療冠心病效果顯著，但是關于治療冠心病伴焦慮狀態的研究較少[5-6]。穴位按摩操作方便，易被病人接受，本次研究旨在觀察子午流注擇時穴位按摩治療氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛伴焦慮狀態的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4月—2021年1月在我院心內科診治的冠心病穩定型心絞痛伴焦慮狀態的病人納入研究，獲得福建中醫藥大學倫理委員會批準(批件號：2020-005-02)，所有病人知情并自愿加入研究。納入標準：①符合中醫辨證論治中氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛診斷標準[7]；②符合《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》診斷標準[8]；③病史在1年以上者；④年齡40～75歲；⑤焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)得分≥50分者。排除標準：①嚴重心律失常、心源性休克者；②既往精神障礙，精神類藥物濫用和依賴者；③正在參加其他藥物試驗或研究項目者；④妊娠及哺乳期女性；⑤合并有其他系統疾病者；⑥擬選穴部位皮膚破損者。將符合入組標準的80例病人分為觀察組和對照組各40例。為了避免試驗沾染，入組后分配在特定病房。觀察組：男24例，女16例；年齡(61.45±9.65)歲；體質指數(24.65±2.46)kg/m2；病程2～11(6.43±2.32)年。對照組：男23例，女17例；年齡(62.33±8.21)歲,體質指數(23.64±2.98)kg/m2；病程4～10(7.03±1.72)年。兩組病人性別、年齡、文化程度、體質指數及病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 所有病人給予基礎治療，入院后參照《冠心病合理用藥指南》[9]給予對癥支持治療，同時給予中醫辨證護理[10]，包括一般護理：戒煙酒，避免勞累、情緒激動、受涼等，病情穩定期可適當進行鍛煉。疼痛護理：協助病人取舒適體位，評估疼痛性質、程度及持續時間，遵醫囑給予對癥治療。情志護理：與病人積極溝通，鼓勵病人表達內心感受，消除不良刺激。飲食調護：少食多餐，切忌過飽，忌辛辣、油膩食物，以素食為主，適量攝入富含膳食纖維的食物，預防便秘。在此基礎上對照組給予常規穴位按摩，參照王之虹[11]主編的國家“十二五”規劃教材《推拿學》(第九版)選取上肢雙側內關穴、下肢雙側足三里穴，操作者以拇指螺紋面著力于穴位上，其余四指自然伸直起固定和支撐作用，在以腧穴為中心、直徑2 cm范圍內進行均勻的節律性按壓揉動，力度逐漸加大，循序漸進，以病人局部有酸、麻、重、脹感為宜。每次單穴按揉5 min，每次共20 min，按摩時間避開午時特定時辰。按摩過程中觀察病人的反應，結束后記錄病人感受和皮膚情況。由科內具有中華護理學會中醫治療?？谱o士資質的護士向病人及家屬講解穴位按摩的操作標準、時間、手法及穴位定位，以便病人出院后自行操作。觀察組依據子午流注理論及按時循經取穴法，午時為心功能旺盛時間，選取每日11:00～12:00為干預時間段，為保證病人出院后按時完成操作，研究者建立“午時上線”微信群，提前30 min提醒大家按壓穴位，同時每周進行電話隨訪，記錄病人實施情況。所有病人干預4周時評價治療效果。

1.3 觀察指標 干預前、干預2周、4周時分發量表，由病人自評。采用評價者盲法，住院期間由不知道分組情況的責任護士評定，病人出院后由研究者將量表通過問卷星形式發放，病人網絡填報。

1.3.1 焦慮狀態 選擇Zung焦慮自評量表(SAS)[12]評定病人焦慮狀況。

1.3.2 生存質量 采用冠心病中西醫結合生存質量量表[13]測評，包含中西醫癥狀、生理、心理、社會4個維度，共21個條目，各條目采用5級Likert法進行量化測定，逆向條目為反向計分，總是或嚴重影響計1分，大多數時間或較大影響計2分，有時或中度影響計 3分，很少或很少受限計4分，無或不影響計5分，各個維度獨立統計。得分越高表明生存質量越高。本量表具有較好的內在一致性和信效度。

2 結果

本研究所有病人順利完成研究，無脫落和剔除病例。

2.1 兩組病人不同時點SAS評分比較 干預前兩組病人SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預2周及4周時觀察組病人SAS評分均低于對照組(P<0.05)；經重復測量方差分析得出時點單獨作用時(F=181.216，P=0.000)，提示兩組病人SAS評分會隨著時點變化產生顯著變化。組別×時點交互效應顯著(F=5.571，P=0.005)，說明兩組病人SAS評分隨著時點變化趨勢不一致。見表1、圖1。

表1 兩組病人干預前、干預2周和4周時SAS評分情況 單位：分

圖1 兩組病人干預前后SAS評分變化趨勢

2.2 兩組病人不同時點生存質量評分比較 干預前兩組病人中西醫癥狀、生理、心理、社會4個維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預2周及4周時觀察組病人生理、心理、社會維度評分均高于對照組(P<0.05)。進一步重復測量方差分析得出時點單獨作用時，兩組病人4個維度評分會隨著時點變化產生顯著變化(P<0.05)，組別×時點交互效應顯著，兩組病人4個維度評分隨著時點變化趨勢不一致(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組病人干預前、干預2周和4周時生存質量評分情況 單位：分

圖2 兩組病人干預前后生存質量評分變化趨勢

3 討論

情志是人思維活動的表現形式，中醫學認為胸痹心痛疾病的發病與情志失調密切相關，情志失調能引起機體氣血不調，臟腑功能紊亂。冠心病為慢性疾病，病程較長，發作頻次高而增加住院次數，反復住院本身可作為不良應激源影響其心理變化，同時病人對病情的擔心程度高，易產生不良情緒[14]，反復住院病人精神心理變化大，更易出現焦慮情緒。穴位按摩是中醫特色護理技術之一，目前已在臨床多種疾病護理工作中得到廣泛應用。通過揉按，刺激穴位來疏通經脈、調理氣血，達到臟腑功能與陰陽平衡，利于病人情緒平穩，減輕負性情緒。中醫情志護理聯合穴位按摩有助于促進胸痹心痛病人不良情緒緩解，提高病人的遵醫行為[15-16]。內關為八脈交會穴之一，是心包經絡穴，心為君主之官，心藏神，主治心悸、心痛、情志等病，古代醫家均選此穴治療心胸諸疾，現代醫學證明按摩內關穴也可改善心肌缺血[17]。針刺內關穴可作用于中樞延髓頭端腹外側區，以抑制脊髓外側交感神經輸出，達到抑制外周交感神經興奮[18]。按摩此穴有助于寧心安神、疏肝解郁、寬中理氣。足三里為足陽明胃經合穴，陽明經氣血充盈，是培補后天的要穴，按摩此穴正是發揮它的補益脾胃、調氣行血功效[19]。因此，本研究選擇午時穴位按摩內關穴、足三里穴，觀察心經氣血和心臟功能的變化。本次研究結果顯示兩組病人SAS評分均低于干預前，且隨著時點變化產生顯著變化，說明兩種干預方法均可減輕病人焦慮狀態，而觀察組病人SAS評分低于對照組，且SAS評分隨著時點變化趨勢不一致，說明擇時穴位按摩改善效果更為顯著。分析原因為子午流注學說認為，五臟六腑、穴位、經絡的運行時間有明顯差異，心經氣血旺于午時(11:00～13:00)，而衰于未時(13:00～15:00)。在氣血流經內關穴、足三里達到最旺盛的時辰進行穴位按摩，能更好地調節臟腑氣血，具有健脾胃、生氣血、通脈絡、濡養心神之效，改善焦慮情緒。

中醫學認為人體是統一整體，五臟六腑與經絡相互聯系，臟腑功能失調對情志造成影響，情志過或不及也會影響臟腑的氣血運行，從而影響生存質量。本次研究中觀察組病人生存質量改善情況優于對照組，說明擇時穴位按摩有利于提升冠心病穩定型心絞痛(氣虛血瘀型)伴焦慮狀態病人的生存質量，能夠明顯舒緩病人負面情緒，在提升病人身體素質的同時改善病人生存質量，具有一定的臨床應用價值。病人出院后指導病人及其家屬進行康復訓練，使其掌握穴位按摩的手法，有利于促進延續性康復，進而改善病人身體狀態，提高病人生存質量。

綜上所述，擇時穴位按摩內關、足三里能夠改善氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛伴焦慮狀態病人焦慮癥狀和生存質量。穴位按摩療法安全性高，操作簡單。擇時穴位按摩對氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛伴焦慮狀態病人的遠期效果有待長期和大樣本的隨訪和觀察。