可控彈簧圈結合普通彈簧圈栓塞治療胸主動脈夾層開窗支架腔內修復術后內漏

劉 昭， 金 怡， 唐 濤， 童垣皓， 劉 晨， 喬 彤， 周 敏， 于 同，王 煒， 張 明， 冉 峰， 劉長建， 李曉強

累及主動脈弓部重要分支的主要病變包括胸主動脈瘤和胸主動脈夾層， 是臨床上有待解決的嚴重挑戰之一［1］。 傳統開放手術一直是此類疾病治療金標準，但創傷大，需體外循環支持，手術病死率和并發癥發生率較高［2］。 胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自1994年出現以來［3］，由于其微創和低病死率和并發癥發生率，成為治療降主動脈病變的首選方法之一［4］。然而主動脈弓解剖復雜，難以常規應用TEVAR 治療。隨著近年血管腔內技術發展，出現了多種全腔內修復主動脈弓部疾病方法， 其中開窗支架TEVAR（fTEVAR）由于創傷小、符合生理，已在臨床初步應用，但相關研究很少［5］。 文獻報道和本中心經驗表明，由于技術特點和處理相對困難，fTEVAR/分支支架TEVAR（bTEVAR）術后仍有一定的內漏發生率［6］。本中心自2018 年8 月至2020 年12 月， 采用可控彈簧圈結合普通彈簧圈方法治療胸主動脈夾層TEVAR 術后內漏患者16 例， 取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組16 例患者，男12 例，女4 例；年齡（61.6±14.0）(43～95）歲。 均為胸主動脈夾層fTEVAR 術后患者，其中原位三開窗1 例，原位雙開窗2 例，原位單開窗2 例，預三開窗4 例，預雙開窗2 例，均為左鎖骨下動脈和左頸總動脈支架植入， 預單開窗5 例，均為左鎖骨下動脈支架植入。 預開窗患者均未采用內分支。 主要臨床表現：術后再發胸痛7 例，常規隨訪中發現胸痛9 例。 所有患者均接受CTA 檢查，確診為術后支架近端內漏，近端主動脈假腔血栓化不佳，假腔內見對比劑充盈。

1.2 術前評估

所有患者栓塞術前均接受主動脈薄層增強CT掃描， 初步評估近端內漏位置和夾層遠端破口情況，設計手術方案和手術入路。 術前對5 例患者行造影檢查，后期經驗豐富后直接行栓塞術11 例。

1.3 手術方法

手術在局部麻醉下進行， 完成股動脈穿刺后，導絲配合導管沿主動脈真腔進入原支架內，根據術前評估的投射角度行降主動脈造影，充分暴露主動脈遠端破口；根據破口位置和形狀選擇導管，導絲配合導管進入主動脈假腔內，造影證實后導絲配合導管進入主動脈弓內，至漏口位置，導絲導管通過漏口，直至進入升主動脈真腔并造影證實；小心地回退導管至漏口位置，再回退約5 mm，沿導管送入可控彈簧圈（美國Boston 科技/ev3 公司）1～4 枚，在局部緩慢釋放，形成三維結構；沿導管再送入普通帶毛彈簧圈7～21 枚，在可控圈縫隙中和漏口處致密填塞，從導管反復造影，確認無對比劑漏入近端升主動脈（此時應在主動脈假腔內見對比劑滯留，提示達到完全栓塞），如假腔仍較大，可在假腔內留置大口徑彈簧圈數枚，以促進術后血栓形成；局部壓迫止血或縫合器縫合穿刺口后，結束手術。 本組有2 例患者遠端破口位于腹腔干動脈和腸系膜上動脈， 難以通過導絲導管超選進入主動脈假腔，予以Fustar 可調彎鞘（深圳先健科技公司）和支氣管穿刺活檢針結合，于真假腔隔膜處破膜，自真腔進入假腔并完成栓塞。

1.4 隨訪

術后觀察手術成功率和并發癥發生率，并通過CT 隨訪觀察臨床療效。

2 結果

16 例胸主動脈夾層fTEVAR 術后內漏患者可控彈簧圈結合普通彈簧圈栓塞手術均技術成功，無手術死亡。其中Ⅰa 型內漏14 例，Ⅱ型內漏2 例。平均手術時間1.4 h， 平均術后住院3.5 d。 術后隨訪（5.01±2.81）（2～10）個月，無腦梗死、截癱等神經系統并發癥發生， 無死亡；3 例隨訪時仍見假腔內有對比劑充盈，予二次栓塞手術，術后隨訪假腔內出現完全血栓形成。 典型病例手術和隨訪影像見圖1、2。

3 討論

TEVAR 術最常見并發癥內漏發生率高達23.3%～32.9%［7-8］。 持續內漏會引起主動脈假腔內壓力增高，造成瘤樣擴張，導致瘤體破裂。TEVAR 術后內漏是導致患者死亡的高危因素［9-11］。 隨著近年血管腔內技術發展，fTEVAR 已在臨床廣泛應用，以往僅能通過傳統開放手術治療的累及弓上三分支的復雜主動脈弓部病變，包括一部分升主動脈病變，均可通過全腔內技術完成［12］。 然而無論是原位開窗、預開窗或分支支架技術，術后均有一定的內漏發生［13］；若發生Ⅰ型內漏，則對手術效果有極大影響。 fTEVAR術后發生內漏的根本原因為支架與血管貼附不佳，主要與支架錨定區不足，瘤頸不健康、成角、扭曲，支架移位等有關，同時由于內漏可能發生于開窗窗口，與分支支架遠端貼附不緊密有關。開窗技術有其特殊性［14］，由于接受開窗技術患者往往解剖復雜、血管條件較差，術中操作多、移植物多、支架連接處多，內漏發生率明顯高于傳統TEVAR 術。

圖1 可控彈簧圈結合普通彈簧圈栓塞治療體外預三開窗TEVAR 術后Ⅰa 型內漏影像

目前，針對TEVAR 術后支架近端Ⅰa 型內漏的主要方法有：①通過支架延長支架近端，封閉內漏入口［15］；②采用開放手術、去分支復合手術或傳統主動脈弓置換術。臨床實踐中，接受開窗技術治療患者年齡往往較大、基礎疾病較多，初次手術時身體情況已不適合開放手術治療， 二次手術的開放手術或復合手術創傷較大，手術風險很高。 同時， 開窗支架在初次手術時在分支內已植入分支動脈支架， 支架近端再次植入主動脈支架時由于伸入主動脈腔內分支支架原因， 往往無法完全封閉內漏處，也會封堵弓上重要分支，再次重建難度很大。

圖2 可控彈簧圈結合普通彈簧圈多次栓塞治療TEVAR 術后Ⅱ型內漏影像

隨著原位開窗技術和預開窗技術廣泛開展，術后出現內漏成為臨床棘手問題。 由于胸主動脈夾層遠端往往存在較大的破口作為流出道，可較方便地建立真腔至假腔通道，通過假腔進行栓塞內漏成為可能。 然而內漏處血流量和流速很高，應用普通帶毛彈簧圈進行栓塞往往難以在內漏處牢靠定位，極易出現彈簧圈隨血流漂入遠端假腔造成栓塞無效，甚至進入遠端真腔造成嚴重并發癥。 可控彈簧圈栓塞解決了這一難題，臨床中選擇合適直徑可控彈簧圈先在內漏處釋放，于局部形成穩定結構，然后再沿可控彈簧圈植入普通帶毛彈簧圈行充分致密栓塞，至假腔內逆向造影漏口不顯影，經真腔造影假腔不顯影。 此外，假腔造影后對比劑滯留于假腔，也提示栓塞成功。本研究采用上述方法治療內漏：①遠端破口位于髂動脈或腹主動脈、假腔至內漏處較通暢時，盡量采用0.035 英寸導絲配合4 F 或5 F導管送至內漏處， 并用0.035 英寸帶毛可控彈簧圈栓塞內漏近端，因為較粗的彈簧圈具有良好支撐力和較多纖毛，可充分固定于內漏處，而遠端破口位于內臟動脈時入路迂曲，可采用微導絲配合微導管送至內漏處， 并用口徑較大的0.018 或0.014 英寸可控彈簧圈多枚，充分填塞內漏處，再送入普通彈簧圈行致密栓塞； ②遠端破口無法選入假腔時，可采用原位破膜方法用Fustar 可調彎鞘結合穿刺針，經真腔穿刺血管內膜進入假腔，再送入導絲導管進行栓塞治療；③術后應密切隨訪，若仍有內漏存在可反復栓塞，直至近端內漏消失；④術中也發現少量Ⅱ型內漏來源于主動脈弓上支氣管動脈等小分支，此時需確實栓塞各分支及內漏主干，確保栓塞效果。 本組16 例fTEVAR 術后Ⅰa 型、Ⅱ型內漏患者經可控彈簧圈結合普通彈簧圈栓塞治療，均取得了較好的臨床效果。

可控彈簧圈結合普通彈簧圈治療fTEVAR 術后內漏的主要優點：①技術微創、簡單，僅需局部麻醉即可穿刺完成，術后恢復快，手術風險小。 ②費用低。 可控彈簧圈費用高昂，夾層內漏往往較大，需要較多彈簧圈栓塞。 在關鍵部位應用可控圈，再用價格低廉的普通彈簧圈，可在確保手術效果的同時大大降低手術費用。 ③可重復性高，即使一次栓塞未達到滿意效果，可行再次局部麻醉栓塞治療，達到完全治療內漏的手術效果。