脂蛋白a 和同型半胱氨酸對冠狀動脈支架內再狹窄影響的臨床分析

林玉平， 魏 芹， 徐衛峰， 王 英， 陳治奎， 樓鈳楠

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的主要手段之一，但有研究顯示術后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發生率為15%～30%［1-3］。 隨著介入技術進步，藥物洗脫支架和生物可吸收支架大大提高了PCI 治療成功率［4-5］，但仍存在ISR 問題。研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險因素，脂蛋白a［Lp（a）］可能是其獨立危險因素［6-7］。 然而，Lp（a）由LDL-C 和載脂蛋白a 組成，其分解代謝對LDL-C 受體依賴性較低［8］。 Lp（a）不僅能促進動脈粥樣硬化，還能通過損害纖維蛋白溶解促進血栓形成［9］。ISR 病理生理過程以內皮功能障礙、平滑肌細胞增殖和纖維蛋白積累為特征［10］。 同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，其水平升高與冠心病、心房顫動、腦卒中、動脈硬化等心腦血管疾病密切相關，同時其可能通過引起內皮細胞損傷、血栓形成、平滑肌細胞增殖、膠原合成等作用促進ISR［11-14］。本研究探討Lp（a）和Hcy 是否是PCI 術后ISR 的危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016 年6 月至2021 年6 月寧波市李惠利醫院采用PCI 治療的3 120 例冠心病患者中于術后1 年隨訪冠狀動脈造影或1 年間出現嚴重胸悶胸痛癥狀藥物無法緩解而提前隨訪冠狀動脈造影患者的臨床資料。 根據ISR 診斷標準（支架內或支架邊緣5 mm 內管腔狹窄≥50%［15］） 隨機選取ISR患者102 例（ISR 組），未發生ISR 患者101 例（無ISR 組）。 排除標準：①PCI 術后冠狀動脈造影示支架內或支架邊緣5 mm 內管腔狹窄≤50%；②非PCI術后或已行冠狀動脈旁路移植術； ③伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能障礙以及心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病。 記錄兩組患者年齡、性別、身高、體質量、吸煙史、伴發疾病、實驗室指標及服藥情況等基線資料。 出現臨床癥狀的ISR定義參考文獻［16］。 本研究已經醫院倫理委員會批準（KY2022PJ011）。

1.2 血常規和一般生化指標采集

患者入院后第2 天清晨空腹采集靜脈血，檢測血常規、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）及血生化指標如總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、Lp（a）、Hcy、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差表示， 組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 采用單因素和多因素logistic 回歸分析PCI 術后ISR 的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基線資料比較見表1， 其中ISR 組TC、LDL-C、HbA1c 及hs-CRP 指標較無ISR 組偏高（均P＜0.05），與PCI 術后ISR 相關。

兩組冠狀動脈造影基線特征單因素分析結果見表2，其中兩組分叉病變、SYNTAX 評分差異有統計學意義（均P＜0.05）。 ISR 組患者PCI 術前、隨訪時血漿Lp（a）、Hcy 水平顯著高于無ISR 組（均P＜0.01）；兩組隨訪時血漿Lp（a）、Hcy 水平與術前相比顯著下降（均P＜0.01）；ISR 組隨訪時血漿Lp（a）、Hcy 水平與術前相比雖顯著下降， 但較無ISR 組仍偏高，說明仍未達到理想水平，見表3。將單因素分析中差異有統計學意義的變量指標納入多因素logistic回歸分析，結果顯示除分叉病變外，血漿Lp（a）和Hcy 是PCI 術后ISR 的重要危險因素（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者基線資料

表2 兩組患者冠狀動脈造影基線特征單因素分析

表3 兩組患者手術前后血漿Lp（a）和Hcy 水平比較

3 討論

PCI 治療歷經40 多年球囊擴張術和支架植入術，使冠心病治療發生了巨大變化。 盡管PCI 技術不斷進步，但支架應用仍受到限制。 除術后一小部分患者出現支架內血栓外，還可能發生ISR，導致植入支架無效［17］。 作為支架植入部位組織損傷的病理生理反應，ISR 對PCI 提出了重大挑戰［18］。在引入新型藥物洗脫支架臨床應用初期，PCI 術后ISR 發生有所減少，但隨著藥物洗脫支架應用增多，ISR 發生率隨之上升，3%～36%患者術后出現ISR［19-20］。 甚至新一代藥物洗脫支架也未能完全阻止術后ISR 發生，這給臨床治療帶來高昂成本［21-22］。 因此，有必要對ISR 病理生理學進行研究。

Lp（a）水平與PCI 術后ISR 關系一直存在爭議。一項對既往9 個隊列研究進行的meta 分析結果表明，基線血漿Lp（a）水平與ISR 風險間存在顯著關聯，尤其是在植入藥物洗脫支架時或亞洲人群中［17］。 本研究結果表明，血漿Lp（a）水平與ISR 存在顯著關聯，多因素logistics 回歸分析進一步證實血漿Lp（a）是ISR發生的危險因素。

Hcy 水平升高被認為是冠心病的獨立危險因素。 一項回顧性研究提示Hcy 是PCI 術后ISR 發生的獨立危險因素［23］。 本研究結果表明，血漿Hcy 與ISR 存在顯著關聯， 多因素logistics 回歸分析進一步證實血漿Hcy 是ISR 發生的危險因素。

本研究存在一定的局限性： 作為回顧性研究，所獲資料有限，可能存在潛在偏差；由于符合研究的數據不足， 無法確定最能預測ISR 風險的Lp（a）和Hcy 適當截斷值；Lp（a）和Hcy 水平與ISR 風險的關系可能因患者疾病類型不同存在差異，有可能影響疾病譜分析結果并導致偏倚。 未來可通過多中心前瞻性隊列研究進一步揭示Lp（a）和Hcy 在ISR發病機制中具體作用，為臨床預防和治療ISR 提供理論支持。

表4 兩組患者多因素logistic 回歸分析