球囊擴張直徑對癥狀性頸動脈重度狹窄患者頸動脈支架植入效果的影響

王慶華， 殷允娟， 王 鵬， 吳清華

腦血管病是我國人群死亡的首要原因，癥狀性頸動脈狹窄是腦血管疾病的獨立高危因素之一［1-2］。相關資料顯示老年人群中頸動脈狹窄發病率可達0.5%～10%［3-4］。安全有效地治療癥狀性頸動脈狹窄可明顯降低腦血管不良事件發生風險。 目前臨床針對癥狀性頸動脈狹窄的治療方案主要包括單純藥物治療、頸動脈支架植入術等。 單純藥物治療可降低無癥狀性頸動脈狹窄患者腦卒中發病率，但對癥狀性頸動脈重度狹窄（≥70%）的治療效果有限，仍有13%左右發生腦卒中［5-6］。頸動脈支架植入術具有創傷小、安全性高等特點，術中常用直徑5 mm 球囊預擴張， 部分學者認為4 mm 球囊并發癥發生風險低［7-8］。目前鮮見不同預擴張球囊直徑對癥狀性頸動脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的研究。 本研究比較5 mm、4 mm 直徑預擴張球囊應用于頸動脈支架植入術的效果和安全性差異，為臨床提供參考。 現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年3 月江南大學附屬醫院收治的102 例癥狀性頸動脈重度狹窄患者，根據頸動脈支架植入術中使用預擴張球囊尺寸分為研究組（5 mm×30 mm 球囊，n=51）、對照組（4 mm×30 mm 球囊，n=51）。 納入標準：①有腦缺血表現，影像學檢查頸動脈狹窄≥70%；②年齡＞18 歲；③有介入手術治療適應證； ④簽署手術和研究知情同意書。排除標準：①心肝腎等重要臟器功能障礙及非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄；②伴有惡性腫瘤、外周神經疾病、顱內動脈瘤、血管畸形病變及腦器質性病變；③伴有血液系統、免疫系統疾病及全身感染；④近1 個月內發生心肌梗死、大面積腦梗死及有吸毒史或藥物濫用史； ⑤頸動脈極重度狹窄（＞90%）；⑥胃腸道出血；⑦有精神性疾病或智力低下、聽覺障礙、交流障礙、認知功能障礙；⑧有不可控的高血壓；⑨對研究中使用的藥物過敏。 本研究經醫院倫理委員會審批通過。兩組患者基線特征對比，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 腦血管支架植入術

術前完善患者肝腎功能、 心電圖等基本檢查，控制高血壓、糖尿病等基礎疾病，常規禁食禁水。 常規鎮靜、鎮痛，監測血壓、心率、體溫等基本生命特征。 手術均由10 年以上從業經驗的高級醫師施行，右股動脈穿刺成功后置入8 F 動脈鞘，行肝素化，沿股動脈鞘置入超滑泥鰍導絲、 多功能造影導管、導引導管，導引導管送至狹窄側頸總動脈末端，造影了解頸動脈狹窄部、顱內動脈情況等；路徑圖下沿導引導管置入微導絲并通過C1 段狹窄段， 將保護傘置于C1 段遠端并釋放；沿保護傘對照組、研究組患者分別置入4.0 mm×30 mm、5.0 mm×30 mm 球囊至狹窄段，定位后預擴張、回吸、撤退球囊裝置；沿保護傘導絲植入8.0 mm×40 mm 頸動脈支架至狹窄處，造影觀察支架位置、貼壁、向前血流分級、殘余狹窄率、顱內血管顯影等情況，達到滿意效果。 術后監測患者基本生命體征、神經功能等，常規口服阿司匹林（國藥準字H44021505，汕頭金石制藥公司）100 mg/d 或氯吡格雷（國藥準字H20173366，山東新時代藥業公司）75 mg/d，口服阿托伐他汀（國藥準字H20173328，宜昌東陽光長江藥業公司）20 mg/d。

1.3 近期療效和安全性評價

統計兩組手術成功率（支架準確釋放，殘余狹窄率＜30%，遠端血管顯影良好，保護傘安全回收）及手術前后血壓、心率情況。 于頸內動脈C1 段設置感興趣點，記錄手術前后對比劑濃度達峰時間（血管內某一點對比劑濃度達到最大值所用時間）、相對于頸總動脈的相對達峰時間（血流自頸總動脈感興趣點至頸內動脈C1 段感興趣點所用時間）。 術后1 個月隨訪所有患者手術前后狹窄率、 頸內動脈直徑、頸動脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速、并發癥情況（頸動脈竇反應、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動脈受累、動脈夾層）及術后12 個月內支架內再狹窄（≥50%）。頸動脈竇反應：較術前收縮壓下降＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心動過緩：較術前心率下降＞20%；缺血性腦卒中：MR 彌散加權成像顯示顱內動脈狹窄或閉塞； 頸外動脈受累：影像學檢查顯示內膜-中層彌漫性或節段性環行增厚，可見頸總動脈狹窄、閉塞、擴張或反向血流等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以x±s 表示， 兩組間比較用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者分別植入51 枚支架，手術全部成功。兩組術后心率、收縮壓低于術前（均P＜0.05），但手術前后收縮壓、 心率變化值差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

兩組術前對比劑濃度達峰時間、相對達峰時間差異無統計學意義（均P＜0.05），術后達峰時間、相對達峰時間低于術前（均P＜0.05），研究組術后達峰時間、相對達峰時間低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術前后血壓、心率變化 （x±s）

表3 兩組手術前后對比劑濃度達峰時間、相對達峰時間變化 （x±s）

兩組術前狹窄率、頸內動脈直徑、頸動脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速對比差異無統計學意義（均P＜0.05），術后1 個月狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速低于術前（均P＜0.05），頸內動脈直徑高于術前（P＜0.05），且研究組術后狹窄率、收縮期峰值流速、 舒張末期流速低于對照組（均P＜0.05），頸內動脈直徑高于對照組（P＜0.05），見表4。

研究組、對照組術后1 個月分別有15 例、16 例出現頸動脈竇反應、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動脈受累、動脈夾層并發癥，術后12 個月分別有2 例、5 例發生支架內再狹窄，兩組間總并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

頸動脈狹窄多發于中老年群體，20%～30%缺血性腦卒中由頸動脈狹窄造成［9-10］。 脂類過量沉積于血管易使斑塊增大、破裂，血液循環可將破裂斑塊帶入顱內， 造成低灌注使一過性腦缺血發作［11］。頸動脈支架植入術是替代頸動脈內膜切除術治療癥狀性頸動脈重度狹窄的重要方法之一，支架植入前球囊預擴張狹窄段可能影響血管壁、斑塊狀態，誘發栓子脫落、血管痙攣等，使腦出血等不良事件發生風險增大［12-13］。 目前臨床中應用到的預擴張球囊有直徑4 mm 和5 mm 兩種，關于這兩種球囊對癥狀性頸動脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的報道鮮見，積極探討有臨床意義。

表4 兩組手術前后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速變化 （x±s）

表5 術后并發癥發生情況 ［例（%）］

本研究結果顯示，兩組術后收縮壓、心率及其手術前后變化值及總并發癥發生率均相近，提示兩種直徑球囊均安全有效；術后均無死亡發生，各有1 例缺血性腦卒中，對癥治療后預后均良好。頸動脈支架植入過程中球囊或支架可對頸動脈竇壓力感受器產生機械刺激作用，誘發頸動脈竇反應。 本研究中研究組、 對照組術后頸動脈竇反應率分別為17.6%、23.5%，與既往文獻報道類似［14］，推測可能是因為兩種直徑球囊對頸動脈竇壓迫作用差別小；高灌注損傷發生率分別為2.0%、3.9%， 與既往報道相符［15］，嚴格控制血壓、對癥治療后頭疼、嘔吐等癥狀好轉。術后支架內再狹窄與吸煙、高血壓、高血脂等情況緊密相關， 最大程度降低殘存狹窄有助于減小再狹窄風險［16］。由于支架覆蓋貼壁，動脈夾層對患者影響較小；頸動脈受累患者均發生耳后疼痛情況，無需特殊治療，可自行恢復。

頸動脈粥樣硬化性狹窄可提升血管壁張力，收縮期峰值流速、舒張末期流速及達峰時間、相對達峰時間會相應增大［17］。本研究中研究組術后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速及達峰時間、相對達峰時間均低于對照組， 提示5 mm 直徑球囊預擴張對癥狀性頸動脈重度狹窄改善的效果優于4 mm 直徑球囊，推測原因為5 mm 球囊與4 mm球囊相比，預擴張更充分地作用于病變血管，擴大血管內直徑和局部周圍面積， 有利于頸動脈重度狹窄患者迅速建立血流通道，提升血管代償功能，改善缺血組織灌注狀態［18］；所用自膨式支架貼壁效果良好， 對抗血管彈性回縮、 牽拉具有不錯效果；術者有10 年以上手術經驗，有助于降低并發癥發生風險。