基于價值鏈的公立醫院戰略成本管理研究

王朝娟 曹成平 濱州醫學院附屬醫院財務處

一、研究背景

（一）“價值鏈”戰略成本管理概述

戰略成本管理是站在全局性和前瞻性的角度，進行的成本管理的方式。醫院的戰略成本管理將醫院的發展戰略層層分解，并通過與戰略相適應的成本費用管理體系和方式，來進行戰略生產成本的管理和生產過程的優化，以此達到戰略目標[1]。該模式徹底改變了傳統的成本管理模式只顧及醫院內部成本管理，而忽視了醫院外部環境變革、長期發展等的模式，有助于從宏觀角度和長期視角對醫院成本管理進行管控。

“價值鏈”是由美國哈佛大學商業博士麥克爾·波特于一九八五年提出的，他認為公司是在產品設計、制造、營銷、交貨，以及輔助其生產產品的整個流程中完成所有活動的集合，而所有這些活動都可以用一個價值鏈來描述[2]。價值鏈理論，可以通過將價值鏈條上各個環節的效率綜合在一起考慮，做好各環節管控，通過去除鏈上不必要的環節，精簡效能較重復的環節等方式，減少整體能耗，提高整體效率，將最有限的財力、物力、人力用于著重提高項目質量上，從而降低資源耗費，全面提升醫院價值。

（二）醫院成本管理現狀分析

目前，許多公立醫院在開展成本核算管理和成本管控工作時，缺少對價值鏈的總體考慮，而相對忽略了對成本核算產生的價值過程以及對醫院所處外部環境的解析，從而導致公立醫院成本核算管理工作呈現片面性，不利于資源的有效整合與共享。一方面，缺乏對醫院外部競爭者的關注，忽視了對上游廠商與下游患者之間的價值鏈分析；另一方面，對在醫院內部，成本管理工作重點聚焦在對科室成本的管理與控制上，而沒有具體分析各作業環節的增值情況，不利于醫院進行有效的成本管控[3]。另外受傳統觀念的影響，醫院部分職工對成本費用管理的重要性認知不足，普遍認為成本費用管理是財務人員的事情，醫院員工的成本核算意識亟須提高。

（三）研究意義

隨著公立醫院改革的不斷深入，藥品、耗材加成費用全面取消，醫院的收入結構發生了重大變化，而醫藥配套政策和補償機制沒有到位，醫院發展面臨巨大的運行壓力。醫院的發展壓力的增大，公立醫院既要充分體現公益性為廣大患者提供優質醫療服務，也要為醫院的長期發展找到突破點。所以，公立醫院應該根據內部環境分析，選擇最符合自己的長遠發展的策略，并利用戰略管理指導醫院優化經營流程、降低成本從而增強自身競爭優勢（見圖1）。

圖1 基于價值鏈的戰略成本管理技術路線圖

二、醫院價值鏈分析

（一）醫院外部價值鏈成本分析

醫院外部價值鏈管理環分析是將醫院作為醫療業務價值生產中，與上、下游之間有著密切依賴關系的一個環節進行分析。對于公立醫院來說，上游供應商為該醫院提供藥品、耗材、醫療設備等的供應商，而下游消費者即為患者。醫院通過協調與上游供貨商以及與下游患者之間的關系，來有效優化整體價值鏈，進而降低醫療成本。

1.上游供應商價值鏈成本分析

從上游供應商環節來看，醫院與供貨商雙方的利益是對立的，醫院采購價格的高低，直接決定了醫療服務使用的藥械成本控制的高低。由于藥品、耗材加成的取消，對公立醫院供應商價值鏈成本管控也顯得越來越關鍵[4]。而藥物、制劑、設備等是在公立醫院進行診療業務，以及開展日常管理工作中至關重要的資源。這些資源都存在著特殊性與復雜性，醫院的供應商數量偏多，因此管理的困難很大，且管理成本也較高。因此醫院應重視采購工作，加大經濟活動中采購管理審計跟蹤評價，合理降低招標采購成本，提升招標管理效能。

2.下游患者價值鏈成本分析

患者是整個公立醫院運營管理活動的最終消費者，對患者的服務價值管理也是公立醫院外部價值的關鍵組成部分。醫療價值實現的最終體現為是實現患者價值，患者從醫院所提供的醫療服務質量中獲得價值，醫院只有提供更好的醫療服務，保障患者醫療價值實現，才能獲得患者的認同。所以醫院應充分重視下游患者價值鏈成本管理，在保障醫療質量的前提下，努力提高醫療服務質量，降低醫療服務費用，否則就只會損害醫院本身的效益。

3.競爭對手價值鏈成本分析

對公立醫院而言，相同的醫療服務項目，誰的運營成本最低，誰對抗風險的能力和競爭力也就越強。所以，公立醫院必須對競爭者有充分認識，應該在對競爭對手價值鏈分解的基礎上，實現對自身成本的有針對性的控制，在提升診療服務水平的同時，強化內涵服務和醫療文化建設，形成品牌效應，逐步形成競爭對手無法超越的成本差距。

（二）醫院內部價值鏈成本分析

分析公立醫院內在價值鏈上的活動，并剖析各個重要環節的增值狀況，可以有效優化公立醫院運營管理流程。從根本上發現公立醫院的內在成本管理潛能，從而合理控制醫療成本，提高運營效益。

醫院內部價值鏈體系可簡略表述為醫生接診—病房治療—出院隨訪—行管后勤保障，各個價值鏈體系中既形成社會價值，又要耗費社會資源[5]。而醫院在維護公益的前提下，只有用較低的醫療服務成本，產出相對優質高效的醫療服務，才能在行業競爭中取得競爭優勢。目前在醫院價值鏈體系分析的核心問題是優選臨床路徑，以最佳的臨床途徑為患者帶來最優質的服務。

三、價值鏈成本管控

公立醫院內在的價值鏈體系中隱含了許多成本管理機會，把內在價值鏈分析和成本管理相結合，就需要從價值的視角出發，剖析內在價值鏈體系上各經營活動間的相互關聯，鑒別非增值活動與不合理經營活動，從而重建與有效優化公立醫院內在的運營管理流程。做到內在價值鏈體系上各經營活動相互之間的無間隙銜接，從根本上改變公立醫院的成本費用結構，從而發掘內在成本管理潛能，提高經營效益。

（一）外部價值鏈成本管控

1.供應商價值鏈成本管理

公立醫院應該關注招標環節的效益和質量問題，在招投標環節中引入了公平競爭原則，在對采購藥械工程項目等方面質量嚴格把關的前提下，形成了公平合理的采購程序與機制，擇優選用長期信任的合作供應商，可有效降低采購成本。以B市某醫院為例，該醫院醫用耗材實行集中帶量采購，高值耗材以國家掛網價為最高標準，要求供貨商對130個在用耗材品種實行降價，有效降低醫院采購成本。通過細化招標采購考核措施，強化招標采購過程監管，不斷提升醫院招標采購管理規范化、精細化水平。據統計，招標采購年中標金額比職能部門委托金額平均降幅約9.84%，部分項目在有效競爭的環境下，中標價格出現明顯的下降，像全院雨污分流等項目中標額度，相對于預算委托金額降幅達到20%以上，大幅度為醫院節約了資金。通過工程項目可行性研究、方案編制、圖紙設計、圖紙會審、招標控制價及招標工程量清單的審核，嚴格控制工程造價，綜合樓消化內鏡室ERCP設備安裝裝修改造等工程，通過事前控制節約預算資金約139余萬元。

2.患者價值鏈成本管理

患者外部鏈管理，一般包含改善公立醫院服務質量、降低醫療服務費用、提升患者的后續服務價值鏈等。公立醫院能夠利用通過網絡或電話預約服務等方法，從而減少排隊候診時間，從而節約患者時間成本，進而提高患者滿意度。此外，公立醫院為患者增加出院后的回訪服務，可以增強患者對醫院的人文關懷感，必然會得到患者情感上的增值，從而維系對醫院的忠誠度，進而增加醫院長期競爭優勢。以 B市某醫院為例，通過梳理患者價值鏈發現，住院醫保信息系統原有模式存在主動性不夠、實現手段單一、多墊付預交金等問題。醫保部門通過改造系統程序，建設信息化身份識別和自動調整預交金功能，患者僅需籌集個人自付費用即可完成住院診療，大大減輕患者經濟壓力，明顯提升醫院形象，強化了社會職能，突顯公立醫院的公益性，提升醫保政策惠民作用，極大地改善醫患關系。

3.公立醫院競爭對手價值鏈成本管理

隨著醫改的逐步深入，社會化辦醫政策的推行，公立醫院面臨的外部競爭壓力增大，要想獲得長期發展，就需要對競爭者的價值鏈進行深入分析。通過尋找公立醫院與競爭者之間在各自價值鏈上的生產成本與價格差距，并進行SWOT分析方法，從而找出自身的優點與劣勢，為公立醫院的成本管理工作提供指導。當然，在開展競爭價值鏈分析工作時，也盡量找到比自身更具有成本優勢或在成本管理工作中的某一流程上，更具有競爭優勢的公立醫院為主要分析研究對象，從而揚長避短，提出取得競爭資源優勢的降低成本策略。

（二）內部價值鏈成本管控

需要對醫院內部價值鏈進行科學分析，對內部的業務流程進行系統整合，消除或優化不能為醫院帶來價值的非增值作業，促進各個環節的成本消耗降低，醫療服務價值增加，使患者得到安全、有效、及時的救治，進而促進整個醫院價值增值。

非增值活動，是指沒有提高醫療服務質量和價值的活動。如“退藥”等服務活動耗費了醫院的人力和患者的時間，因此醫院可以采取措施，便于消滅非增值活動。應查明非增值活動的影響因素，采取對策來優化或解決相應的非增值活動。當然，也因為醫院業務的特點，并不是所有的非增值活動都必須清除。例如醫生查房、導醫、藥品部門的發藥檢查等業務，盡管沒有直接提高價值，但是保證了醫院順利運作，是有利于提高醫療服務質量的必要活動。

同時也應對醫療成本核算服務項目實行科學分類，對價值鏈上的重點成本核算服務項目加以分析和管理，而行政管理和后勤服務保障成本是為醫院服務的，雖不能直接地帶來醫院經濟價值，但也是醫院價值形成所不能缺少的重要部分。應對相應價值鏈流程進行梳理、優化、整合，進而降低行政管理和后勤保障服務消耗成本。以B市某醫院為例，后勤部門協同相關部門梳理后勤服務價值鏈，發現醫院運維保障節能減排活動有待改進，通過合理制定空調和公共區域照明節能具體措施，綜合樓公共區域照明節能方案預計每年節約電費約6萬元。通過招標方式將用電接入市場化售電服務平臺，年節約電費支出近40萬元。改造更新供水管道，杜絕跑冒滴漏，加強公共區域用暖管理，關停非必要供暖建筑，有效降低運行成本100余萬元。

四、結語

新形勢下，公立醫院必須轉換思維，把價值鏈分析理論和戰略成本管理理論和實踐結合，不但要注重公立醫院內在的價值鏈管理，而且還要綜合分析公立醫院所處的外部環境價值鏈管理，包括整個公立醫院供貨商、競爭對手以及患者服務等等的整個外在價值鏈體系的優化和重建，立足于醫院總體的戰略位置和內部環境，促進成本控制和資源有效配置，以達到自身高效運營和可持續發展。