硬腦膜動靜脈瘺并靜脈高壓性腦病1例報告及文獻復習

付勝奇， 周曉影， 宋 良， 禹 萌， 李浩然， 張淑玲

硬腦膜動靜脈瘺(duraI arteriovenous fistuIa，DAVF)是發生在硬膜及其附屬結構上(包括硬腦膜、大腦鐮、小腦幕和靜脈竇)的異常動靜脈短路[1]。靜脈高壓性腦病(Venous hypertensive encephalopathy,VHE)是指因各種原因導致腦靜脈內壓力升高，從而出現一系列神經癥狀和體征的臨床綜合征。其常見病因有DAVF、靜脈竇閉塞、Galen靜脈畸形，以及引起腦內靜脈回流障礙的其他原因[2]。本研究報道1例DAVF并VHE的臨床表現、影像學特點，提高臨床醫師對這一少見病的認識。

1 臨床資料

患者,男，46歲，2021年8月5日主因“發作性肢體抽搐10 y，認知功能減退3 y，再發抽搐1 h”為代主訴入住我院神經重癥監護室。患者10 y前無明顯誘因出現四肢抽搐，表現為意識障礙，雙眼上翻，口唇發紺，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢強直，持續2～3 min緩解，就診于當地醫院診斷為“癲癇”，長期服用丙戊酸鈉片治療，每年發作2～3次。3 y前無明顯誘因逐漸出現記憶力減退，經常將日常所做的事情和常用的物品遺忘，伴計算力減退，不知道按時吃飯，日常生活需要照理，無大小便障礙，未診治。1 h前無明顯誘因再次出現四肢抽搐，伴意識障礙，癥狀持續不緩解，家屬急呼我院120接診入院，急診以“癲癇持續狀態全面強直陣攣發作”收入NCU，經過抗癲癇等治療后患者四肢抽搐緩解，但意識障礙未再恢復。查體：體溫：36.3 ℃，脈搏：90次/min，呼吸：18次/min，血壓：130/85 mmHg，淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，四肢活動尚可，肌張力正常，腱反射()，雙側巴氏征陽性。頸軟，腦膜刺激征陰性。GCS評分：5分，E1V1M3。頭部CT(見圖1)：右側顳頂葉、側腦室前角旁可見不規則低密度影及蚓狀稍高密度影，伴多發斑點狀鈣化，考慮血管畸形。頭部MRI+MRA+MRV(見圖2)：右側顳頂葉、側腦室前角旁、雙側半卵圓中心可見斑片狀異常信號，右側顳頂葉可見多發迂曲、粗細不等血管流空影；右側頸內動脈虹吸段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈增粗、擴張，遠端可見異常血管團影；右側枕頂葉異常血管可見匯入上矢狀竇，大腦大靜脈擴張，左側乙狀竇顯示不清。腦電圖：彌漫性慢活動。腦脊液壓力260 mmH2O，腦脊液常規+生化檢查、結核細菌涂片、細菌培養、抗酸染色均正常。血清、腦脊液病毒全套、自身免疫性腦炎抗體、寡克隆區帶均為陰性。血氨正常。高敏C反應蛋白：14.5 mg/L。紅細胞沉降率：21.8 mm/h。降鈣素原：0.51 ng/ml。余常規、生化未見異常。結合患者癥狀、體征、腰穿及頭部MRI檢查，診斷考慮“硬腦膜動靜脈瘺并靜脈高壓性腦病、癲癇持續狀態”，給予抗癲癇、脫水降顱壓、改善腦代謝等對癥治療，建議行DSA全腦血管造影檢查，家屬拒絕檢查。患者昏迷逐漸加重，于2021年8月10日家屬放棄治療，自行出院。

2 討 論

該患者中年男性，慢性病程，長期發作性癲癇，認知功能障礙，本次表現為癲癇持續狀態及高顱壓表現，結合頭部CT+頭部MRI+MRA+MRV影像學特點，腦脊液檢查排除感染、免疫介導相關腦炎等疾病，此患者診斷為硬腦膜動靜脈瘺合并靜脈高壓性腦病。硬腦膜動靜脈瘺(DuraI Arteriovenous FistuIa，DAVF)是海綿竇、矢狀竇、側竇等硬膜竇及其附近動靜脈間的異常交通，為顱內外供血動脈與顱內靜脈竇溝通。DAVF是臨床上相對少見的一種腦血管病變，發生率約占腦血管畸形的10%～15%[1]。DAVF可發生于硬腦膜的任何部位，以海綿竇、橫竇及上矢狀竇較為多見，各年齡階段均可發病，以40～60歲之間較為常見[3]。迄今為止DAVF的病因尚不明確，一般認為有先天因素和后天因素參與到DAVF的發生發展過程。有研究稱DAVF是由先天因素所引發的顱內血管畸形，但缺乏相關的證據[4]。臨床表明頭部損傷、靜脈竇炎癥、靜脈竇血栓形成、顱內腫瘤、高凝狀態、體內雌激素改變(流產、分娩、更年期)等均可導致DAVF的發生，提示DAVF是一種獲得性疾病[5]。由于DAVF患者的動脈血液直接流入靜脈竇而導致靜脈竇內血液動脈化及靜脈竇內的壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，從而導致顱內靜脈血管壓力升高。然而，對于靜脈壓升高如何導致DAVF的發生機制還不清楚。研究發現，與正常人相比腦血管病畸形患者血漿中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的水平較高[6]，研究者推測VEGF可能在DAVF的形成過程中起重要作用。有研究表明由于硬腦膜血管生成減少，血管內皮生長因子受體(VEGFR)拮抗劑顯著降低了由靜脈高壓引起的DAVF誘導率。VEGF及其受體可能在靜脈高壓誘導的DAVFs的形成中起重要作用[7]。

DAVF的臨床表現多種多樣，主要與皮質靜脈引流的方向、流速、引流量的大小、供血動脈以及瘺口所處的位置有關[8]。DAVF的主要臨床表現包括：(1)顱內出血：以腦內出血和蛛網膜下腔出血最為常見，還可能發生硬膜下腔出血，約有20%以上的患者首發癥狀為蛛網膜下腔出血[9]；(2)頭暈頭痛；(3)顱內血管雜音及耳鳴；(4)顱內壓增高；(5)中樞神經系統局灶性功能障礙；(6)脊髓功能障礙[10]；(7)其他如眩暈、視力障礙、復視、聽力下降、頭皮靜脈擴張、精神錯亂、幻覺、癡呆等。

靜脈高壓性腦病(venous hypertensive encephalopathy,VHE)是由Sachs在1931年首次提出，由于各種原因導致顱內靜脈壓力增高，造成不同程度的顱內靜脈回流受阻或逆流，進而導致靜脈高壓性腦病，產生顱內壓升高或腦水腫等表現[2]。其常見的病因有DAVF、Galen靜脈畸形、靜脈竇閉塞，以及引起顱內靜脈回流障礙的其他原因所致。影像學檢查不僅能夠為DAVF患者的臨床診斷提供可靠的信息，而且還可以顯示一些顱內繼發性的改變[11]。例如，頭部CT平掃雖然極少能顯示DAVF本身病變，但能較好地顯示DAVF的繼發性改變，如蛛網膜下腔出血、腦出血、腦積水、血管曲張、腦水腫和鈣化等。伴有皮質靜脈引流的DAVF患者容易發生鈣化，CT平掃可在腦溝底、皮髓質交界等部位出現高密度的鈣化灶[12]。另一方面，頭部MRI及MRA能夠清晰的顯示靜脈瘺口緊鄰硬腦膜部位有明顯的流空信號，在大腦半球或小腦的表面可見異常血管影像包括皮質血管增多、腦膜或髓質血管及靜脈竇擴張并可見增強、血管流空，但沒有明顯集中的畸形血管團[13]。另外，DSA是DAVF診斷和分類的金標準，DSA能夠確定瘺口所在位置，明確所有的供血動脈、皮質靜脈及引流靜脈竇，為下一步治療方法的選擇提供可靠的依據[14,15]。

DAVF的治療原則是閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口[16]。在干預之前，需要對瘺管血管結構有一個完整的了解，包括供血動脈、瘺管連接點、靜脈引流路徑和靜脈流動方向。治療方法主要包括頸動脈壓迫、血管內栓塞治療、外科手術切除和立體定向放射治療。血管內治療通常是DAVF 的一線治療方法，大部分DAVF患者可以通過血管內栓塞治療得以根治，并且血管內治療后可以明顯減少再出血及復發的風險[17]。但瘺管復發與液體栓塞劑未充分滲透到不可見的低壓系統中有關，根據瘺管的位置和解剖結構從動脈、靜脈或聯合途徑進行血管內途徑，但手術和在較小程度上立體定向放射外科手術(SRS)仍然作為替代治療選擇[18]。用于腦DAVF的伽瑪刀放射外科手術(GKRS)在大多數患者中實現了閉塞并避免了永久性并發癥，有海綿狀頸動脈位置且沒有靜脈擴張的患者在放射外科手術后更容易發生瘺管閉塞[19]。對于不適合手術或血管內單藥治療的DAVF，立體定向放射外科聯合或不聯合栓塞是一種有效的治療方法。更適用于無皮質靜脈引流(CVD)的病變和海綿狀DAVF[20]。然而，放射外科手術后逐漸消除DAVF可以避免加重靜脈高壓或梗塞的直接風險，這有時會使血管內栓塞和手術復雜化[21]。

綜上所述，硬腦膜動靜脈瘺合并靜脈高壓性腦病在臨床中較為罕見，如DAVF、Galen靜脈畸形、靜脈竇閉塞等患者合并腦白質病變或高顱壓癥狀時，應考慮到這一疾病，雖然其臨床表現多樣、治療方法復雜，但是隨著介入神經放射的快速發展，其臨床治愈率將會進一步的提高。同時，在臨床治療患者之前，應充分分析和匯總患者的臨床表現及影像學資料，制定可靠的治療方案，提高患者的治愈率。