藥物臨床試驗受試者保護途徑研究

黃葉青

(福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350005)

目前，受醫藥企業的委托，許多醫院對某些患者進行新型藥物臨床試驗。但在試驗過程中，申辦方或者研究者有可能為了避免麻煩和糾紛，存在誘導或誤導受試者、未使受試者完全知情同意及低估試驗風險等情況[1]。為了保護受試者的安全和切身權益，我國出臺了《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》和《藥物臨床試驗質量管理規范》(以下簡稱GCP)，旨在從規范準則上加強對藥物臨床試驗受試者的保護。

1 藥物臨床試驗審查中存在的問題

1.1 倫理審查委員會獨立性與業務素養不足

大部分有資質從事藥物臨床試驗的醫院都設有倫理審查委員會(以下簡稱委員會)，由1名醫院領導班子成員擔任會長，委員由其他若干班子成員及數名從事臨床工作的醫師構成。有些藥物臨床試驗由臨床醫師與申辦方共同發起，該醫師在倫理審查中的獨立性難以保持。

委員會下設倫理審查委員會辦公室(以下簡稱辦公室)，負責倫理審查的日常工作。委員會中的領導班子成員大多公務繁忙、醫師臨床業務繁多，因此，倫理審查的大部分日常工作便由辦公室人員完成。所以，倫理審查的工作效果往往在很大程度上取決于辦公室人員的專業能力與職業素養。而藥物臨床試驗日益增多，以及申辦方支付的倫理審查評審費等原因很可能使倫理審查趨于形式化。通常情況下，醫院配置的辦公室人員素質和權力有限，在發生不良事件時，辦公室人員基本上沒有權力暫停試驗并及時安排救治，而需要上報委員會審議決策，委員會的召開一般是定期或需要籌備組織，往往耗時較長，使不良事件不能得到及時有效處理。在這些情況下,受試者的安全和權益難以得到保障。

1.2 受試者知情同意不充分

目前，絕大部分的藥物臨床試驗都是針對醫院住院患者進行，有些是神志不清、昏迷以及休克的患者[2]，甚至是一些尚無健全認知能力的嬰幼兒。另外一部分是醫院的門診患者，有的是在已經用藥或進行了其他檢查后，在其精神不清醒狀態下被告知。還有一些藥物臨床試驗的階段性成效需要進行損傷性(如穿刺檢查等)或者放射性(如介入、CT等)檢查[3]，這些情況經常在試驗前并未向受試者告知。

1.3 嚴重不良事件審查力度不夠

在藥物臨床試驗過程中，無法完全避開不良事件的發生。但大部分醫院沒有建立尋找導致不良事件起因的機制，有些具備審查機制的醫院卻缺乏執行力度。委員會及辦公室也沒有幫助受試者找到原因,甚至有些醫院根本不具備內設委員會的條件。

1.4 傳統倫理審查工作效率低下

近年來，藥物臨床試驗井噴式地增長，傳統的紙質、線下辦公模式已經不能滿足藥物臨床試驗發展的需要。委員會成員大多繁忙，因此需要辦公室人員花費大量的協調成本，委員會會議方可召開。同時，倫理審查、試驗過程記錄均需進行歸檔，而傳統的紙質檔案會增加辦公室人員整理成本，影響工作效率和效果。

1.5 社會招募缺乏監管

除了對在院患者進行藥物臨床試驗，近幾年還出現了申辦方通過網絡招募受試者的形式。網絡招募面向更廣大的受眾群體，最常見的網絡招募形式是將招募信息掛在醫院的官方網站(微信公眾號等)，患者進行網絡預約掛號時，便可看到招募信息。在此類招募信息中，申辦方往往會夸大試驗藥物帶來的好處，加上信息是掛靠在醫院官方的平臺上，極其容易對公眾造成誤導。有些申辦方甚至越過醫院，自行在各類網站上招募受試者，有些通過微信公眾號發布文章進行宣傳，由于標題具有誤導性，使該招募文章常常被大眾轉載轉發，傳播速度非常之快，卻沒有經過相關專業的倫理審查，這顯然不符合GCP的要求，存在較大的風險。

2 加強受試者保護的對策建議

2.1 強化委員會的獨立地位與業務素養

委員會作為審查與監督藥物臨床試驗的重要內設職能部門，其獨立性與業務素養對保護受試者的安全和權益發揮著十分重要的作用。目前醫院的委員會部分成員是由臨床醫師構成，而這些醫師也可能是某項藥物臨床試驗的研究者，在這項試驗的倫理審查中，該醫師就應當遵循回避原則，不參與此項目的審查，保持審查的獨立性。

目前的倫理審查費大多是由申辦方支付，在一定程度上也會影響審查的客觀性。若委員會中有上級主管部門(如醫管委、衛健委等)派駐的委員，或有委員是從專家庫中臨時抽調參與本次的倫理審查會議，也會從一定程度上加強委員會的獨立性。

倫理審查工作專業性較強，除了應有具備必要醫學知識的醫師參加，各委員會成員均應當進行CGP和必要的責任意識培訓。受試者或其監護人員也應當參與倫理審查的討論，這樣受試者會更加清晰地了解試驗過程和風險，從而更好地維護自身權益。

試驗過程中，應當賦予辦公室審查與追蹤試驗過程的權力與責任。在發現研究者未按照GCP等相關法律法規或試驗方案實施試驗，因而給受試者的安全和權益帶來損害，或者在出現了預期之外的事件而影響受試者的安全和權益時，辦公室有權暫停試驗，在上報委員會通過后中止試驗，并要求研究者及時實施救助，申辦方提供相應賠償。

一些藥物臨床試驗周期持續較長，有的需要幾年甚至十年的試驗期間，這更需要委員會介入，定期對試驗的風險與受試者情況等方面進行評估考量，判斷試驗是否在既定的方案計劃下正常進行，繼續進行的風險情況，是否可以繼續進行。

2.2 受試者真正知情同意

由于參與藥物臨床試驗的受試者大多是沒有醫學專業背景的社會民眾，所以知情同意書應當盡量避免使用專業術語，而應該使用淺顯易懂的白話文本，對藥物臨床試驗有關內容進行詳細闡述，不得使用一些模棱兩可的字眼誤導受試者。知情同意的內容應當包括向受試者闡明藥物試驗的過程以及試驗潛在的所有風險。知情同意書中還應當說明有關于受試者補償的信息，包括受試者參加藥物臨床試驗可獲得的補償(如受試者交通補貼、采血補助及營養補貼等)、獲取補償的方式、補償的數額和補償支付的方式[2]，以及受試者在發生了藥物試驗相關損害時，可以獲得的賠償或者治療方案。知情同意的形式應當以研究者與受試者談話為主，同時形成知情同意過程記錄，并且在談話結束、受試者完全了解藥物臨床試驗相關風險點后簽字確認。

2.3 加強不良事件審查力度

醫院應當在辦公室中設置若干名不良事件管理員，負責跟蹤、監督和報告不良事件的處理情況。在不良事件發生時，醫院應該立即對患者實施救治。住院受試者由相應的住院醫師負責救治，門診受試者由首診急診醫生進行救治，不良事件管理員立即通知臨床試驗的研究者和申辦方[4]，及時上報委員會和辦公室等相關管理部門。另外，醫院應該從制度層面規范對不良事件的審查，出臺相應的制度流程，對不良事件調查結果進行相應的處理，嚴重者，則移交相關司法機關處理。

2.4 加強信息化平臺建設

通過應用信息化平臺，實現了受試者、申辦方、研究者及倫理委員會成員與辦公室人員等信息高效交互。倫理審查會議召開前，申辦方、研究者等各方在平臺召開線上會議確定試驗方案后，平臺將方案推送給委員會成員審閱。全體委員審閱通過后召開倫理審查會，會議通過CA電子簽名[5]形式留痕，會議紀要通過電子形式歸檔，方便隨時調閱。信息化流程節約了各方線下溝通協調的成本，會議的召開也不受時間和空間的限制，盡可能實現按期舉行，為藥物臨床試驗的推進節約了寶貴時間。

倫理審查通過后，研究者通過信息化平臺將相關知情同意書發送給準入組的受試者，待受試者對試驗的過程、風險了解后，與研究者的溝通便主要以答疑的形式進行，并通過信息化平臺對告知的過程進行記錄存檔，減少溝通時間，提高溝通效率和效果。

在試驗過程中，研究者將試驗過程記錄上傳至平臺，降低了紙質材料丟失的風險，實時存檔也省去了后期整理的繁瑣工作。此外，委員會等監管方也可以通過平臺對試驗過程進行實時監督和追蹤，快速發現試驗中出現的問題，及時要求整改，加強對試驗過程的監管，控制試驗風險。

2.5 加強法律法規的監管力度，增強對公眾的宣傳教育

由于公開招募受試者的形式愈發復雜多樣，承載信息的各平臺有責任對招募信息的內容進行嚴格地審核，確保對公眾負責。另外，需要加強相關立法保護，在GCP的基礎上增加一些強制性的法律法規，賦予相關政府職能部門或區域倫理委員會等對網絡招募進行嚴格審查的職責，切實將保護人的生命倫理問題納入法律監管的范圍。

目前多數藥物臨床試驗均在醫院開展，因此醫院對于受試者入院宣教起到首要作用。醫院作為國家公益性質的事業單位，理應承擔起對公眾的宣傳教育義務，對入院患者進行藥物臨床試驗的有關風險及如何保護自身安全和權益開展宣傳教育。

此外，還應該發揮主流媒體的作用，增加科普藥物臨床試驗相關刊物和文章，特別是具有普遍教育指導意義文章的發表，加強臨床試驗科普教育。尤其對網絡招募受試者等文章需要嚴格審核，甚至提交政府有關監管部門審查通過后再予以發表，避免對公眾造成誤導。

3 結束語

藥物臨床試驗促進了現代醫學的發展，但也帶來了一系列問題，尤其是對受試者的保護問題，加強對受試者安全和權益的保護不容忽視。本文提出以下建議：充分發揮倫理委員會作用，做好各類倫理審查工作，在試驗過程中追蹤審查，發現問題及時有效解決，對申辦方和研究者提出行之有效的建議和措施，從而保護受試者的安全和權益；真正做到受試者知情同意，讓受試者了解與自己切身利益有關的風險事項，從而更好地維護自身權益；充分利用信息化方式，提高申辦方、研究者及倫理委員會工作效率和效果；加強立法監管和擴大主流媒體宣傳等方法，促使倫理審查工作不斷完善，從而最大限度地保護受試者的安全和權益。