多學科診療模式對糖尿病足潰瘍創面修復療效及預后的影響*

黃 森，孫好杰，許 龍，劉光旺，梁 軍

1.徐州醫科大學徐州臨床學院，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫院內分泌科，江蘇 徐州 221009；3.徐州市中心醫院骨科，江蘇 徐州 221009

糖尿病足并發癥如潰瘍、感染、壞疽等是糖尿病足患者尤其是老年人住院、截肢、死亡的主要原因。在糖尿病患者中，約19%～34%的患者可能發生糖尿病足潰瘍［1］，約12%的患者需接受低位截肢，糖尿病足患者創面愈合緩慢、困難，40%患者愈合后的潰瘍創面可能再次潰瘍。遷延不愈的創面是感染、截肢的主要原因，70%的截肢患者在5年后因各種并發癥發生死亡［2］。隨著醫學的發展，各學科的劃分更加全面，醫學各領域有了更加深入的研究，能夠更加完善的認識和治療單一的疾病，但糖尿病足患者大多年老體弱，經濟情況差，接受的往往是不規范的間斷治療，就診時大多已合并嚴重的血管神經病變、創面感染、骨髓炎等，而且全身情況差，修復能力不足，慢性創面遷延愈合［3］，僅僅依靠單一的專業領域知識已經無法有效地處理糖尿病足病，需要打造一支技藝精湛的多學科診療團隊，通過骨科、內分泌科、血管外科、介入科、感染科等專業共同協作，方能有效控制血糖，清除感染，重建血運，消滅創面，減少住院時間，降低截肢率，挽救肢體功能。“以患者為中心”的理念橫貫于各種醫療模式中，隨之而興起的多學科診療模式（MDT），則致力于解決這些問題。我國已初步建立了糖尿病足病多學科診療規范指標及流程，為糖尿病足病患者的診療及管理提供了框架，然而進一步完善多學科協作診療模式，各學科間如何協作，實現圍繞糖尿病足病的規范治療，取得療效最大化，仍是糖尿病足病治療的重要課題。本團隊自2016年9月—2018年2月，將多學科診療模式應用于糖尿病足病的治療管理，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年9月—2018年2月，共納入徐州市中心醫院骨科、內分泌科收治的76例糖尿病足潰瘍患者，其中男39例、女37例，平均年齡（61±4.3）歲，隨機分成對照組和觀察組，觀察組41例，對照組35例，潰瘍創面83個，平均潰瘍面積（3±2.6） cm2。兩組患者一般資料比較，性別、年齡、Wagner糖尿病足分級嚴重程度、踝肱指數、潰瘍面積、糖化血紅蛋白水平具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準

（1）存在足部潰瘍的II型糖尿病患者，生命體征穩定；（2）所有患者符合2015年國際糖尿病足工作組（IWGDF）關于糖尿病足診斷標準；（3）Wagner糖尿病足分級為1～3級；（4）踝肱指數（ABI） ≥0.9且經皮氧分壓（TCPO2）≥25 mmHg，為非缺血；（5）患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準

（1）合并有嚴重急危重癥；（2）合并有嚴重糖尿病慢性并發癥患者，如慢性腎病超過IV期、糖尿病視網膜病變在IV-VI期、肝功能轉氨酶超過正常上限3倍以上；（3）糖尿病血糖內科控制不佳；（4）創面感染合并毒血癥、敗血癥；（5）嚴重心腦血管疾病；（6）既往截肢。

1.4 分組方法

所有患者飲食由醫院膳食營養科統一配送糖尿病餐，依據具體病情給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖控制在5.5～6.5 mmol/L。

對照組為內分泌科單一學科診療模式進行處理，予以藥物調控血糖、控制感染等，定期換藥。觀察組采用多學科診療模式進行干預：（1）團隊成員為內分泌科專業醫師及專科護士（負責健康宣教）、骨科修復重建專業醫師、血管外科專業醫師、介入科專業醫師、感染科專業醫師共同組成，入院后由床位主診醫師通知團隊各成員會診制定入院方案。（2）由多學科診療團隊根據患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創面潰爛嚴重程度等制定規范化診療方案：全面評估全身情況，處理相關危險因素，控制好血糖血壓血脂等；評估足部供血情況，應用擴血管藥物、下肢血管狹窄嚴重者予以介入下血管擴張后球囊植入術或進行血管旁路手術改善肢體遠端供血；評估潰瘍分級，清創，去除角化、失活的壞死組織，微生物檢測，VSD引流；病灶范圍較大較深者，徹底清創，待肉芽生長滿意后予以皮瓣修復；佩戴糖尿病足防壓支具等。（3）制定出院后康復計劃，加強患者及家屬健康宣教培訓，熟悉并避免糖尿病足發生的危險因素。（4）制定并貫徹出院后隨訪計劃。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者糖化血紅蛋白水平、創面平均愈合時間（愈合標準為創面新生皮膚顏色紅潤，無滲出，創面閉合）、平均住院日、平均住院費用、平均手術次數以及截肢率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況

觀察組治療6個月后、9個月后糖化血紅蛋白較對照組控制更為滿意，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況（±s） %

表1 兩組患者治療后糖化血糖蛋白情況（±s） %

組別觀察組（n=41）對照組（n=35）t值P值治療6個月后7.4±2.1 7.8±2.4 1.878 0.046治療9個月后8.8±1.8 9.2±2.4 0.962 0.035

2.2 兩組患者創面愈合時間、截肢率、手術次數、平均住院日與住院費用情況

通過多學科診療，各項科學診療措施得到綜合應用，9個月后，潰瘍創面得到及時清創與干預，有力促進了愈合進程，使得截肢比例下降，同時，圍手術期準備充足，降低了手術次數，最終有效降低了平均住院日，節省了醫療費用，見表2。

表2 兩組患者創面愈合時間、截肢率、手術次數、平均住院日與住院費用情況

3 討論

3.1 開展糖尿病足病多學科團隊診療模式的必要性

糖尿病足創面潰瘍難以愈合存在多種原因，潰瘍遷延不愈后果嚴重，治療此病既要重視局部要素，又要考慮全身情況，故而至今大部分糖尿病足的截肢率、病死率仍居高不下。通過糖尿病足病診療手段的改進，當前達成的共識是：對于比較復雜的糖尿病足病，單一學科技術力量有限，難以兼顧糖尿病足治療的各個環節。所以，糖尿病足病病情復雜，不僅在病情診斷、評估方面需要多學科診療團隊互相協作，在治療方案的制定方面同樣需要多學科間的互相配合，同時，更需要由多學科診療的基礎上實現個體化精準治療。臨床實踐表明，采用多學科診療模式，糖尿病足病的治療可以獲得更好的臨床療效，減少住院時間，從長遠來看，還可降低醫療費用。從國內外經驗表明，多學科診療模式已在腫瘤、慢性病中大力推行［4-5］。專科醫生們通過相互交流，整合各自的治療方案，形成一套更全面的病情評估及最適合、最嚴謹的治療方案，并且考慮個體差異性，對于不同患者進行個體化治療。我院糖尿病足診療中心已于2016年起引入MDT診療模式，并設置糖尿病足病多學科診療團隊，運行模式的主體為內分泌科，骨科、血管外科、介入科、感染科為首診一線臨床科室，具體運行方式為：在骨科、內分泌科收治到糖尿病足病患者時，入住內分泌科的糖尿病足病診療中心，由糖尿病足診療中心召集相關專業并主持MDT病例討論會，綜合各科意見制定診療方案，把控總體診療流程和治療規范。將預防全身疾病的進展、降低糖尿病足潰瘍的截肢率及死亡率改善下肢功能等設定為治療目標；對患者整體情況、血糖水平、潰瘍分級、足部血供情況、創面潰爛嚴重程度等進行分級分型，制定管理及修復規范；并且制定出院后康復計劃與隨訪計劃，加強對患者的宣傳教育，切實做到“以患者為中心”，將糖尿病足的診療效果最優化。同時，在多學科診療機制下，可確保患者在住院時即可及時得到多學科會診，患者面臨的所有診療問題都能在中心解決，提高了患者的就醫感受和依從性。通過我們的臨床研究，糖尿病足病多學科診療模式療效等明顯優于單科治療，整合多學科資源可使診療流程更為順暢，有效降低誤診率，患者創面愈合時間更短，截肢率更低。

3.2 糖尿病足病多學科診療模式未來之路

（1）建立糖尿病足病具體診療程序和運行規范。目前西方國家已經開始針對糖尿病足病MDT模式的療效影響因素、價值等方面進行研究并開展評價工作［6］，我們應密切關注國際前沿研究，并參照國際同行經驗建立和完善標準化、規范化的糖尿病足病MDT中心以及相應的運行管理制度，并對實施效果進行科學評價。（2）選擇合格的團隊學科帶頭人。一個優秀的MDT帶頭人，必須具備豐富的管理經驗，能夠調動學科團隊資源，把握學科發展方向，調動團隊成員積極性，搞好分工協作，最終為患者提供高質量的個性化服務。（3）完善中心的質量控制管理。建立各個環節的考評體系，對MDT多學科各級人員的崗位職責、工作具體流程、文書書寫規范，以及診療依據與規范、療效分級評估、出院后隨訪等實施切實有效的監督管理，特別是入院后多學科會診，將討論意見匯總落實是MDT模式的標志性核心工作。（4）推進糖尿病足病MDT的信息化建設。在糖尿病足病診療中心的HIS系統中加入MDT模塊，可方便糖尿病足病患者臨床資料的統計學分析與科學評價，通過多中心聯合，可方便區域病例資料共享，為遠程MDT開展打下基礎。（5）加強對糖尿病足病患者的健康宣教。MDT需讓患者充分認識糖尿病足病的致病因素、嚴重性和及時選擇多學科診療模式的重要性，高度重視早期干預和規范化治療，出院后主動規避糖尿病足再次復發的危險因素，與主診醫師密切聯系，自覺提高就醫依從性。

4 小結

綜上所述， MDT模式在糖尿病足潰瘍創面修復的診治中具有明確、顯著的效果，有利于建立一套針對糖尿病足病患者的專科檢查程序與科學的干預規范化流程，提高患者的臨床效果，降低截肢率，加快康復進程，減少住院時間，從而節約醫療費用。但我國MDT模式的建立仍需在具體程序和運行規范等方面進行完善，推薦糖尿病足病MDT的信息化建設，貫徹以患者為中心的理念，在患者出院后也應加強健康宣教。切實將MDT模式從住院運用于門診、住院、出院等各方面，在今后的完善與實踐中仍是我們急需關注及解決的問題。