快速康復理念（ERAS）在剖宮產(chǎn)臨床路徑管理中的應用

唐琴，李梅，張豪杰，周蕾

（1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北荊門 448000；2.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院手術室，湖北荊門 448000）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科重要術式，在手術、麻醉等技術的不斷進步下，該術式已成為解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的重要手段，利于挽救產(chǎn)婦及胎兒生命[1-2]。但剖宮產(chǎn)屬于創(chuàng)傷性操作，術前產(chǎn)婦常存在焦慮、恐懼等不良心理，加之術中操作可造成周圍血管及神經(jīng)組織損傷，術后常伴有不同程度的疼痛，若不加以干預，會影響產(chǎn)后生活質(zhì)量及嬰兒母乳喂養(yǎng)情況，故強化圍術期管理尤為重要。快速康復理念（ERAS）是通過采取一系列干預措施，對圍術期進行標準化管理，以減輕圍術期創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，達到加速康復的目的[3]。臨床路徑則是依據(jù)某種診斷、疾病或手術制定的標準化流程活動，按照臨床路徑表對患者從入院到出院的各個環(huán)節(jié)進行針對性管理，可確保管理的連續(xù)性、準確性[4]。但臨床關于ERAS 與臨床路徑相結(jié)合在剖宮產(chǎn)圍術期的應用尚不多見。鑒于此，本研究選取2021 年3—9 月于荊門市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦86 例，旨在分析ERAS 在剖宮產(chǎn)臨床路徑管理中的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于荊門市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦86 例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組43 例。觀察組年齡22～39 歲，平均年齡（28.82±2.17）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.18±0.61）周；體重56～84 kg，平均體重（71.92±5.18）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.41±0.27）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（0.85±0.21）次。對照組年齡21～38 歲，平均年齡（28.85±2.19）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.14±0.58）周；體重57～82 kg，平均體重（71.85±5.13）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.38±0.25）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（0.89±0.23）次。兩組的各項一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：均為足月妊娠產(chǎn)婦；均行擇期剖宮產(chǎn)分娩；精神狀態(tài)正常；產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標準：存在凝血功能障礙；存在心肺功能障礙；伴有嚴重妊娠并發(fā)癥；多胎妊娠；存在麻醉禁忌。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)圍術期管理：術前常規(guī)進行剖宮產(chǎn)相關知識宣教，并進行胎心、血壓等密切監(jiān)測，叮囑常規(guī)禁食禁水；術中醫(yī)護良好配合，有序完成剖宮產(chǎn)術；術后監(jiān)測陰道流血、宮縮等情況，并指導術后分娩鎮(zhèn)痛及新生兒喂養(yǎng)相關知識。

觀察組采用快速康復理念臨床路徑管理：（1）成立小組。成立ERAS 臨床路徑管理小組，由組內(nèi)成員對產(chǎn)婦術前機體狀況、心理狀態(tài)等多方面進行評估，掌握其實際情況，并結(jié)合ERAS 制定臨床路徑管理方案。（2）臨床路徑表格制作。基于ERAS 下的圍術期管理包括術前合并癥管理、術前健康宣教、術中管理、術后管理等多個方面，以管理內(nèi)容為橫軸，時間為縱軸，表格制成后需貼于產(chǎn)婦床頭，每完成一項均需打鉤，由護士長巡查，監(jiān)測完成情況。（3）術前管理。①入院當日與產(chǎn)婦及家屬良好溝通，了解是否孕前存在合并癥、日常身體狀況、心理狀態(tài)及對于剖宮產(chǎn)認知等多方面信息，充分掌握產(chǎn)婦具體情況，若存在孕前合并癥，則需術前對癥處理，以降低該類合并癥對剖宮產(chǎn)開展的影響。②告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的目的、意義、麻醉方式、操作步驟及注意事項等相關信息，并為其講解如何進行手術配合及準備相關物品。③手術當日，術前應與產(chǎn)婦親切溝通，了解其心理波動，引導其疏泄不良情緒，幫助產(chǎn)婦建立積極健康心態(tài)。④指導產(chǎn)婦術前禁食6 h、禁水2 h，并做好補充碳水化合物管理。（4）術中管理：①手術室溫度提前設置至24～26℃，濕度保持在50%～60%，術中輸入液體或沖洗腹腔液體均經(jīng)預加熱處理，并做好保溫毯包裹，避免低體溫。②術中在確保生命體征正常情況下，需將液體量控制在1 500 mL 內(nèi)。③做好醫(yī)護配合，加強生命體征監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。（5）術后管理：①手術當日，采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合藥物多模式鎮(zhèn)痛；術后2～4 h 可飲水，6 h 可進食流質(zhì)飲食，之后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、軟食等；術后取平臥位，告知家屬適當按摩產(chǎn)婦足部、小腿等，預防靜脈血栓，6 h 后可依據(jù)需求調(diào)整為半臥位，并可適當進行擴胸、翻身等主動活動；術后保持會陰部清潔，每日清潔2 次，術后6 h 即可將尿管拔除，并進行跌倒風險評估，無風險時可指導產(chǎn)婦下床活動；產(chǎn)婦回房后即可指導新生兒吸吮、皮膚接觸等。②術后1 d，進行常規(guī)補液，補液量需＜500 mL；飲食方面依據(jù)產(chǎn)婦腹腔情況處理，若無輔助可予以半流食或軟食；指導責任護士或家屬協(xié)助下床活動6～8 次，指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。③術后2 d：產(chǎn)婦飲食可逐漸過渡至普食；叮囑增加下床活動次數(shù)；叮囑母乳喂養(yǎng)＞8次/d。④術后3 d 至出院：囑產(chǎn)婦正常進普食，并堅持下床活動、保持會陰清潔、母乳喂養(yǎng)等，出院前告知出院后相關注意事項，指導日常生活中產(chǎn)婦及新生兒照護。

1.4 觀察指標

（1）疼痛評分：術后4、72 h，采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評價兩組的疼痛情況，由產(chǎn)婦主觀判斷，分數(shù)為0～10 分，得分越低疼痛越輕。（2）心理狀態(tài)：入院時及出院時，采用焦慮自評量表（SAS）[6]及抑郁自評量表（SDS）[7]評價兩組的心理狀態(tài)，兩個量表均有20 個項目，采用4 級評分，最終標準分=各項目總分×1.25，滿分均為100 分，SAS 臨界值為50 分，SDS 臨界值為53 分，得分越高則心理狀態(tài)越差。（3）術后恢復情況：比較兩組的術后肛門排氣、首次排尿及下床活動時間。（4）并發(fā)癥：包括尿潴留、切口感染、下肢深靜脈血栓、切口愈合延遲等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗；VAS、SAS、SDS 評分等計量資料以（±s）表示，用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分組間比較

觀察組術后4、72 h 的VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比[（±s），分]

表1 兩組VAS 評分對比[（±s），分]

2.2 心理狀態(tài)組間比較

兩組入院時的SAS 評分、SDS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組出院時的SAS 評分、SDS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SAS 評分、SDS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組SAS 評分、SDS 評分對比[（±s），分]

2.3 術后恢復情況組間比較

觀察組的術后肛門排氣、首次排便及下床活動時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況對比[（±s），h]

表3 兩組術后恢復情況對比[（±s），h]

2.4 并發(fā)癥組間比較

對照組出現(xiàn)1 例尿潴留，3 例切口感染，1 例下肢深靜脈血栓，3 例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組出現(xiàn)1 例切口愈合延遲，1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科領域重要手術，可有效改善母嬰預后，但該術式屬于創(chuàng)傷性操作，術前產(chǎn)婦多伴有負面情緒，影響手術配合度。同時，術中操作可引起機體應激性反應，加重術后疼痛，而疼痛又可加劇應激反應，使得機體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至影響術后早期恢復[8]。此外，部分產(chǎn)婦因各種疼痛不適等影響可能會出現(xiàn)拒絕母乳喂養(yǎng)等現(xiàn)象，不利于新生兒健康成長。

臨床常規(guī)圍術期管理仍停留在術前宣教、術中醫(yī)護配合及術后注意事項指導等傳統(tǒng)經(jīng)驗性干預，缺乏針對性、連續(xù)性及全面性，效果有限，術后仍有部分產(chǎn)婦恢復緩慢。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后4、72 h 的VAS 評分低于對照組，出院時的SAS 評分、SDS 評分均低于對照組，肛門排氣、首次排便及下床活動時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示ERAS 在剖宮產(chǎn)臨床路徑管理中的應用效果確切，能加快產(chǎn)后康復，縮短下床活動時間，減少不良情緒滋生，降低并發(fā)癥風險。究其原因，ERAS 通過對術前、術中及術后一系列圍術期措施進行優(yōu)化整合，能確保手術順利開展，減輕手術應激反應，預防手術相關并發(fā)癥，從而促進術后康復[9-10]。而臨床路徑可針對剖宮產(chǎn)手術成立專項小組，并以時間為橫軸，術前、術中及術后管理內(nèi)容等為縱軸，制定圍術期管理工作日程表，確保醫(yī)護人員可依據(jù)具體路徑，為產(chǎn)婦提供入院到出院的連續(xù)、系統(tǒng)及動態(tài)性管理。將ERAS 應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，即可制定出嚴格有序、科學合理的臨床路徑方案，確保術前、術中及術后各項整合優(yōu)化后的措施可按計劃進行，進而提高圍術期管理的連貫性，還可避免遺漏，提升管理效率。同時，ERAS 較常規(guī)圍術期管理更為重視術前宣教、心理輔導等，能減輕產(chǎn)婦負面情緒，使其能夠以良好的心態(tài)面對手術，并配合醫(yī)護工作，確保手術順利開展。ERAS 還改變了傳統(tǒng)的禁食禁水模式，不僅增加了產(chǎn)婦舒適度，還可刺激胃排空，降低術后惡心嘔吐發(fā)生風險。在ERAS 指導下優(yōu)化術中體溫管理措施，并限制補液量，能避免術中低體溫發(fā)生，確保機體正常代謝，以降低對術后機體恢復的影響。術后在ERAS 指導下實行多模式鎮(zhèn)痛，能減輕疼痛對術后機體康復的影響，并鼓勵產(chǎn)婦及早下床活動、及早進食，不僅能加快胃腸蠕動，縮短術后排氣、排便時間，更能促進局部血液循環(huán)，改善下肢靜脈回流，以預防深靜脈血栓發(fā)生。早期營養(yǎng)補充也有助于乳汁分泌，滿足新生兒喂養(yǎng)需求，提高母乳喂養(yǎng)率。在臨床路徑表下進行上述ERAS 優(yōu)化操作，使得圍術期管理更加全面、連貫，且管理措施更具有針對性，能良好消除術前、術中及術后階段影響康復的相關因素，加速康復進程。

綜上所述，ERAS 臨床路徑可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，減輕術后疼痛，縮短下床活動時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于術后盡早恢復。