三維超聲對孕囊型子宮瘢痕妊娠的診斷價值

桂 霜 李蒙森

剖宮產術后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指以前做過剖宮產手術的女性再次懷孕，妊娠囊的位置部分或完全位于前次剖宮產的術后瘢痕處，由于愈合瘢痕的承受力不夠，隨著妊娠組織的增長，會出現子宮瘢痕處的破裂，導致孕婦大出血，危及生命，因此對于以前做過剖宮產的女性，再次懷孕時早期明確妊娠囊的位置極其重要[1]。近年來，剖宮產瘢痕妊娠的發生率逐年增加，越來越受到臨床的重視和關注[2]。本研究欲將三維超聲及其相關技術應用于剖宮產術后瘢痕妊娠，總結孕囊型CSP三維超聲聲像圖特點，探討三維超聲在CSP診斷中的應用價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2016年6月～2019年12月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院手術病理證實的CSP、超聲分型為孕囊型的86例患者，患者平均年齡為31.09±5.20歲，平均停經天數為44.09±9.49天。

2.儀器與檢查方法：采用美國GE公司 VOLUSON E8超聲多普勒超聲診斷儀，配置三維陰道探頭，頻率為(3.5～5.0)MHz，內置Render、三維斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)、三維容積空間對比成像(volume space contrast imaging,VCI)模式。先對子宮、卵巢及雙側附件區行二維檢查，重點觀察孕囊部位、形態、內部結構、血供及下段瘢痕處肌層厚度，啟動三維表面模式，選取最佳切面行三維容積重建，啟動TUI及VCI模式，顯示初始A平面、垂直平面B平面和冠狀C平面，對靜態容積進行多方位斷層成像，分析斷層圖像數據。

3.孕囊型CSP超聲診斷標準[3]：①妊娠囊位于子宮前壁下段肌層，前次剖宮產子宮切口部位，部分妊娠囊內可見胚芽或胎心搏動；②子宮前壁肌層變薄、甚至連續性中斷；③彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

4.血流分級采用半定量分級標準，彩色血流速度設置標尺(scale)設置為6cm/s，并借鑒采用何萍[4]文獻中標準：Ⅰ級：無明顯血流；Ⅱ級：少許血流：有1～2個點狀血流，血流稀疏，管徑小于1mm；Ⅲ級：較豐富血流：3～4個點狀血流，1～2條短線狀血管；Ⅳ級：豐富血流：多于4個點狀血流，多于2條短線狀血管，或成簇血流。Ⅲ～Ⅳ級屬于豐富及較豐富，Ⅰ～Ⅱ級屬于不豐富。

結 果

1.86例剖宮產術后孕囊型子宮瘢痕妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖(color doppler flow imaging,CDFI,以下簡稱彩超)特征：孕囊位于宮腔下段(相當于剖宮產子宮切口水平)或前次剖宮產子宮切口處，孕囊最大徑為10.5～53.8mm，平均最大徑約為28.6mm。根據孕囊與子宮前壁瘢痕的關系進行分型，分為部分切口型(外生型,52例，圖1)和完全切口型(內生型,34例，圖2)。部分切口型(n=52)：妊娠囊小部分著床于子宮瘢痕處,大部分位于宮腔內,甚至達宮腔底部,孕囊可變形、拉長，CDFI顯示瘢痕處可見低阻型滋養層血流信號。二維超聲顯示妊娠囊邊界清及較清晰(40例,76.9%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(38例,73.1%)，妊娠囊內見卵黃囊及胚芽結構(23例,44.2%)，見胎心搏動(24例,46.1%)，CDFI顯示妊娠囊附著瘢痕處滋養血供豐富及較豐富(39例,75.0%)。完全切口型(n=34)：妊娠囊完全或大部分著床于子宮瘢痕處，并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內無妊娠囊，CDFI顯示瘢痕處見低阻型滋養層血流信號。二維超聲顯示妊娠囊邊界清及較清晰(25例,73.5%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(25例,73.5%)，妊娠囊內見卵黃囊及胚芽結構(20例,58.8%)，可見胎心搏動(19例,55.9%)，CDFI顯示妊娠囊附著瘢痕處滋養血供豐富及較豐富(25例,73.5%)。

圖1 部分切口型CSP二維超聲孕囊小部分位于切口處大部分位于下段宮腔內,切口處肌層厚約3mm

圖2 完全切口型CSP二維超聲 孕囊完全位于前次剖宮產切口處,該處肌層厚度約1mm

2.86例剖宮產術后孕囊型子宮瘢痕妊娠的三維超聲及彩超聲像圖特征：三維超聲多模態成像中，表面模式可立體的顯示子宮、宮腔及妊娠囊的位置(圖3、圖4)。TUI模式通過對宮腔下段縱切面進行三維數據采集從而獲得初始切面(A平面，圖5A)、垂直于初始切面(B平面，圖5B)以及二維超聲無法顯示的冠狀面(C平面，圖5C)，增加了圖像信息，從而使妊娠囊的邊界，妊娠囊與瘢痕組織的關系顯示更加全面，更加清晰，對于妊娠囊瘢痕附著處肌層厚度的測量更加精確。VCI模式提供厚層(6～10mm)或薄層(1～4mm)成像(圖6中A～C)，可提高妊娠囊與周圍組織的對比度，更加清晰顯示妊娠囊與瘢痕組織的關系。三維超聲多模態成像顯示妊娠囊最大徑為10.0～55.8mm，平均最大徑約28.6mm。部分切口型(n=52)：妊娠囊邊界清及較清晰(46例,88.5%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(44例,84.6%)，妊娠囊內見卵黃囊及胚芽結構(32例,61.5%)，見胎心搏動(26例,50.0%)，三維彩超顯示，妊娠囊附著瘢痕處滋養血供豐富及較豐富(46例,88.5%，圖7、圖8)。完全切口型(n=34)：妊娠囊邊界清及較清晰(30例,88.2%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(30例,88.2%)，妊娠囊內見卵黃囊及胚芽結構(24例,70.5%)，可見胎心搏動(24例,70.6%)，三維彩超顯示，妊娠囊附著瘢痕處滋養血供豐富及較豐富(29例,85.3%)。

圖3 部分切口型CSP三維超聲表面模式清晰顯示孕囊的立體形態及內部卵黃囊及胚芽結構

圖4 完全切口型CSP三維超聲表面模式清晰立體地顯示孕囊位于下段切口處,局部向外突出,該處未見肌層組織

圖5 部分切口型CSP三維TUI模式A.TUI(A平面)；B.TUI(B平面)；C.TUI(C平面)；TUI平面從不同切面清晰顯示孕囊下段與切口的位置關系，精確測量切口處前壁肌層厚度

圖6 部分切口型CSP三維VCI模式A.VCI(A平面)；B.VCI(B平面)；C.VCI(C平面)；VCI平面可提高妊娠囊與周圍組織及與切口位置關系的對比度，更加清晰顯示妊娠囊下段與瘢痕組織的關系

圖7 二維彩超顯示孕囊瘢痕附著處血流

圖8 三維彩超顯示孕囊瘢痕附著處血流

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的二維與三維超聲比較,詳見表1，表2。

表1 CSP二維與三維超聲分型及特征比較[n(%)]

表2 CSP二維及三維超聲資料比較分析

討 論

CSP是指受精卵著床于前次子宮下段前壁剖宮產切口處，發生率為1/2226～1/1800[5]。近年來CSP的發生率呈逐年遞增趨勢。關于CSP的發生機制尚不完全清楚，國內外研究認為由于剖宮產手術及宮內有創操作使內膜基底層及肌層受到損傷，愈合過程中形成瘺道或裂隙，當受精卵在裂隙周圍位置著床，被子宮肌層及纖維組織包圍后，就形成了CSP[6]。由于下段肌層薄弱，無法承受妊娠組織增長的張力，若不及時診斷處理會子宮破裂，出現難以控制的大出血[7]。超聲是妊娠期間最重要和不可或缺的檢查方法之一，是目前了解子宮、卵巢、輸卵管和盆腔首要的影像學檢查方法[8～10]。隨著超聲新技術在婦產科方面的應用，超聲聲像圖表現的信息越來越有助于臨床診斷。近年來，三維超聲技術逐漸應用于婦產科，在胎兒、盆底等方面，并已逐步規范化，在婦科異位妊娠方面也有所研究[11～15]。

二維超聲顯像方法單一，存在一定的局限性，三維超聲多模態顯像方式可提供更多的影像信息，從而為CSP的診斷，提供更多的影像依據[11～16]。三維超聲表面模式使圖像更直觀、立體，更易于理解；三維超聲TUI和VCI技術的應用可提高圖像的可視度，TUI技術可對感興趣區域進行縱切面、橫切面及冠狀面全方位斷層顯示，層厚間距可進行調節，更充分地顯示病灶的細微結構，VCI技術提供厚層(6～10mm)或薄層(1～4mm)成像，與傳統二維超聲比較，能提高病灶與周圍組織的對比度，TUI和VCI技術聯合應用增加了圖像信息的內容和圖像的清晰度及對比度；三維彩超更易顯示瘢痕處的血管分布情況，與常規的二維彩超比較，三維能量多普勒對CSP的診斷效果更好。

本研究結果顯示，與二維超聲比較，三維超聲在以下幾個方面具有一定的優勢：(1)從瘢痕處肌層厚度來看，二維超聲和三維超聲比較，差異有統計學意義(P<0.05)，三維超聲TUI及VCI技術的應用，使瘢痕處肌層的顯示更加清晰，更加全面，瘢痕處肌層厚度的測量更精確，瘢痕處肌層厚度是判斷瘢痕處妊娠危險發生的重要指標，瘢痕處肌層越薄，發生子宮破裂，大出血的危險越大。瘢痕處肌層厚度的測量三維超聲薄于二維超聲。(2)從妊娠囊邊界、妊娠囊瘢痕處附著情況、內部結構及血供情況來看，二維超聲和三維超聲比較，差異有統計學意義(P<0.05)，由于三維超聲的多模式顯像方式，提供了更全面的影像信息，TUI及VCI技術的使用使妊娠囊的邊界，特別是妊娠囊瘢痕處附著情況顯示的更加清晰。另三維超聲可提供二維超聲無法顯示的冠狀面信息，使妊娠囊內部結構顯示更全面，三維超聲顯示囊性結構內部的卵黃囊、胚芽等細致結構更清晰、更完整、更立體。三維超聲可以從空間各個角度觀察妊娠囊血供情況，明顯優于二維超聲血供情況的顯示。(3)從子宮內膜厚度、囊性結構大小的情況來看，二維超聲和三維超聲比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對于子宮內膜的厚度及妊娠囊大小的測量，二維超聲和三維超聲沒有明顯的差別，都較準確地反映了實際情況，三維超聲是在二維超聲基礎上的成像方式，也說明了二維超聲在CSP診斷中的重要性。

超聲對孕囊型CSP具有較好的顯像作用，三維超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的顯像較二維超聲具有一定的優勢，在對宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床應用價值。