肺康復在急性重癥腦損傷機械通氣患者中的干預效果分析

趙晶，段冉，孫鶴，吳世龍，丁偉英

（北京市石景山醫院重癥醫學科，北京 100043）

腦損傷屬于神經損傷疾病，重癥患者可危及生命，因此對于急性重癥腦損傷患者，早期需行機械通氣治療，以改善其意識狀況，為治療提供時間。但機械通氣的應用會影響患者的呼吸功能，降低膈肌移動度，使其產生呼吸機依賴，并發呼吸機相關性肺炎（VAP）。肺康復可通過改善周圍肌肉力量，提高呼吸肌力量，改善肺部癥狀，優化肺部功能。目前，臨床多將肺康復應用于慢性肺部疾病患者中[1-2]，而重癥機械通氣患者的肺康復方案尚無統一標準[3]。基于此，本研究選取我院2019 年1 月—2020 年12 月收治的42例急性重癥腦損傷機械通氣患者為對象，通過分組對照探討肺康復的應用效果，以期為該類患者的肺康復方案提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的急性重癥腦損傷機械通氣患者42 例為研究對象，2019 年1—12 月入院的20 例為對照組，2020 年1—12 月入院的22 例為研究組。對照組中男13 例，女7 例；年齡23～78 歲，平均（49.56±4.83）歲；合并癥：高血壓8 例，糖尿病6 例，高脂血癥6 例；腦損傷類型：腦外傷11 例，腦卒中9 例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～11 分，平均（8.39±0.64）分。研究組中男15 例，女7 例；年齡21～79 歲，平均（50.38±5.08）歲；合并癥：高血壓10 例，糖尿病7 例，高脂血癥5 例；腦損傷類型：腦外傷12 例，腦卒中10 例；GCS 評分6～10 分，平均（8.05±0.23）分。兩組患者的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經倫理委員會批準后實施。

納入標準：（1）首次發作，經顱腦CT 或MRI 確診；（2）發病后24 h 內入院；（3）年齡≥18 歲；（4）使用呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓≤10 cmH2O，吸入氧濃度≤60%；（5）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎疾病者；（2）呼吸機對抗者；（3）精神異常者；（4）上呼吸道手術、肺部分切除者；（5）存在其他肺康復治療禁忌證者；（6）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組采用常規治療。待患者生命體征穩定后，使用常州思雅醫療器械有限公司生產的YS8001 手持式多頻振動排痰儀進行物理治療，每次10 min，每天2 次；餐前30 min 及餐后2 h 均進行拍背，每次3 min，順序是從下到上，從外到內；根據患者的恢復情況行床上被動活動、肌力及關節活動度訓練等，每次10 min，每天2 次。

研究組采用常規治療聯合肺康復。常規治療同對照組。肺康復前，需告知患者訓練的重要性，提高其配合度，具體訓練如下：（1）胸廓活動度訓練。康復治療師輔助患者做上肢前屈、外展、擴胸動作，每次30 min。患者自主訓練時，可進行負重訓練，如手握啞鈴或沙袋等。（2）呼吸肌訓練。①腹式呼吸。對于昏迷患者，在其吸氣（腹部膨隆）時對腹部施加適當阻力，幫忙引出自主呼吸；對于清醒患者，在前1～2 d 時需康復治療師指導，囑患者一手放置于腹部，吸氣時腹部膨隆，施加適當的阻力，呼氣時腹部回收，如此重復10 min。待患者掌握腹式呼吸后，可在其腹部放置沙袋（重量自0.5 kg 逐漸增加直至2 kg），進行加強訓練。②膈肌刺激，幫助有效咳嗽。康復治療師大拇指置于患者劍突下，在其呼氣時手指向后上方壓，在患者轉為吸氣的瞬間，迅速向上方加壓刺激膈肌，每次30 min。在患者咳嗽時，向內、向上壓迫腹部，向上推膈肌，輔助咳嗽。③氣道廓清技術，輔助呼吸。康復治療師雙手置于患者胸壁，吸氣時隨其慢慢上抬，呼氣時在痰鳴音聽診明顯部位快速高頻振動，幫助患者把細小氣管內的痰液往大氣管方向推動，每次30 min。康復治療師雙手置于患者胸廓，吸氣時隨其慢慢上抬，呼氣時慢慢下壓，以輔助呼吸。上述肺康復治療每天2 次。需要注意的是，在進行呼吸肌訓練時，應根據患者的氣道、病情及耐受程度動態調整強度。

1.3 觀察指標

比較兩組的膈肌移動度及肺功能，記錄機械通氣時間、ICU 住院時間、呼吸機相關性肺炎發生情況。

膈肌移動度：于治療前及治療7 d 后分別測定。囑患者取仰臥位，采用邁瑞Z50BW 便攜式彩色多普勒超聲進行檢測。將探頭置于患者右肋緣下的右腋前線與右鎖骨中線的中點，探頭斜向頭側，測量其平靜呼吸狀態下的膈肌移動度。

肺功能：于治療7 d 后測定。采用日本株式會社ST-130 肺通氣功能測定儀檢測患者的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、1 秒率[FEV1/用力肺活量（FVC），正常值83%]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。膈肌移動度、肺功能等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；性別、并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸機相關性肺炎發生率比較

研究組、對照組分別有1 例、7 例發生呼吸機相關性肺炎，發生率分別為4.55%、35.00%，研究組呼吸機相關性肺炎的發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.481，P=0.034）。

2.2 機械通氣時間、ICU 住院時間比較

研究組機械通氣時間及ICU 住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較[（），d]

表1 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較[（），d]

2.3 治療前、后膈肌移動度比較

治療前，兩組的膈肌移動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，兩組的膈肌移動度均高于治療前，且研究組的膈肌移動度高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、后膈肌移動度比較[（），cm]

表2 兩組治療前、后膈肌移動度比較[（），cm]

2.4 治療7 d 后肺功能比較

治療7 d 后，研究組的FEV1、FEV1/FVC 水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療7 d 后肺功能比較（）

表3 兩組治療7 d 后肺功能比較（）

3 討論

肺康復的最新定義是以循證醫學為基礎，多學科參與的肺部功能康復訓練。本研究主要探討肺康復對急性重癥腦損傷機械通氣患者膈肌移動度、肺功能、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎、ICU 住院時間的影響[4]。

膈肌是一種重要的呼吸肌，可完成平靜呼吸時2/3的肺通氣功能，具有持續節律主動運動的特性，這一特性導致其更容易因被動活動而受損。而機械通氣可導致膈肌收縮功能障礙，進而延長呼吸機的應用時間，形成惡性循環。有研究指出，機械通氣延長1 d，膈肌厚度降低6%，肌纖維橫截面積減少4%左右，膈肌功能降低[5-6]。膈肌移動度可反映膈肌的收縮功能，該指標減少提示膈肌疲勞或功能障礙。在本次研究中，兩組治療前的膈肌移動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，兩組的膈肌移動度均提高，且研究組膈肌移動度高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果表明，肺康復能夠提高患者的膈肌移動度，這是由于肺康復中的膈肌刺激能夠緩解膈肌疲勞，改善其收縮功能，維持患者的自然負壓呼吸，緩解機械通氣造成的膈肌收縮功能障礙。另外，在本次研究中，膈肌移動度的測定是在右側，這是由于在進行超聲觀察時，左側受胃內容物、腸肺內氣體的干擾、脾臟窗口較肝臟小，膈肌的顯像沒有右側清楚，因此，右側膈肌移動度的變化值對機械通氣患者的撤機預測具有更高的準確性。

呼吸機相關性肺炎是機械通氣48 h 后至拔管后48 h 內出現的肺炎，是機械通氣過程中最常見且嚴重的并發癥之一，極易造成脫機困難，延長住院時間，甚至威脅患者生命，因此對于機械通氣治療患者，需重點預防呼吸機相關性肺炎的發生[7-8]。在本次研究中，研究組中康復治療師會幫助患者進行有效咳嗽，可促使肺內痰液排出體外，預防肺部感染，降低呼吸機相關性肺炎的發生率；加之肺康復的實施能夠縮短呼吸機的應用時間，也能夠減少呼吸機相關性肺炎的發生，故研究組的呼吸機相關性肺炎發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

腹式呼吸可增加肺容積，緩解呼吸困難癥狀，縮短機械通氣時間，而氣道廓清技術及輔助呼吸能夠提高患者的呼吸功能，其他的肺康復手段也可促進患者的病情康復，縮短其ICU 住院時間[9]。故研究組的機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

肺功能可反映患者的肺通氣及換氣功能[10]，本次研究結果顯示：治療7 d 后，研究組的FEV1、FEV1/FVC 水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果提示肺康復能夠改善患者的肺功能，這是肺康復中胸廓活動度訓練、呼吸肌訓練聯合應用的結果。胸廓活動度訓練可拓寬膈肌移動幅度；腹式呼吸可促進排出功能殘氣，改善氣體交換功能，提高呼吸肌與腹肌張力；氣道廓清技術可輔助呼吸，進而改善肺部呼吸功能。

綜上所述，將肺康復應用于急性重癥腦損傷機械通氣患者中，可提高膈肌移動度，改善肺功能，降低呼吸機相關性肺炎發生率，促進康復，進而縮短機械通氣時間及ICU 住院時間，值得臨床推廣使用。