早期康復干預在ICU 獲得性肌無力患者中的應用效果

吳松，趙勇勇，蔣天運，陳良劍

（廣東省深圳市龍華區中心醫院康復醫學科，廣東深圳 518110）

重癥監護病房獲得性肌無力（ICUAW）是ICU 患者在重癥治療期間發生的無法用重癥疾病以外原因解釋的四肢對稱性肢體無力[1]。本病主要表現為對稱性近端肢體肌張力降低，深腱反射減弱，肌肉萎縮或肌肉無力，可伴有膈肌功能障礙[2]。ICUAW 是ICU 重癥患者的常見并發癥，有學者對2 868 例ICU 患者的ICUAW 發病情況進行了系統評價，發現符合ICUAW的診斷標準的患者可高達40%[3]。ICUAW 的發生延長了患者的呼吸機脫機時間，增加了患者的住院時間和治療費用，同時也增加了患者的致殘率和病死率[4]。研究表明，對于ICUAW 患者，臨床在積極治療其原發病的同時給予其早期康復干預有利于增加其肌力，避免其因肌肉萎縮而導致的運動能力喪失，從而改善其生活質量[5-6]。ICU 重癥患者會出現多種細胞因子的級聯釋放，患者血液中炎癥因子含量發生變化的時間甚至比神經、肌肉損傷所致的電生理指標發生變化的時間更早[7]，目前國內基于炎癥因子變化情況評價ICUAW康復效果的報道不多。基于此，本研究選擇本院ICU于2018 年1 月—2021 年4 月收治的112 例ICUAW患者為對象，分析早期康復干預在ICUAW 患者中的應用效果，以期為臨床有效治療ICUAW 提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院ICU 收治的112 例ICUAW 患者為研究對象。納入標準：符合ICUAW 的臨床診斷標準[8]；年齡>18 歲；意識清楚；急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分在15 分以上；患者本人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：入組前即存在中樞性或周圍性運動神經功能異常；合并未愈合的四肢或脊柱骨折；合并下肢深靜脈血栓形成；合并急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等；伴有重度貧血或營養不良；安裝心臟起搏器或體內有金屬內固定物植入；拒絕接受康復治療。根據隨機數字表法將所有患者分為兩組，每組56 例。對照組和康復組的病程、原發疾病及APACHEⅡ評分等一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。該研究已獲得該院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規治療，密切觀察患者的生命體征，積極治療其原發疾病；根據患者具體情況給予其合理營養支持；每日指導患者進行肢體主動、被動運動，對于肌力<3 級的患者，指導其被動活動四肢關節，對于肌力≥3 級的患者，指導其進行肢體主動運動，包括下肢屈曲及直腿抬高練習、上肢握拳及上舉練習等，鼓勵患者主動進行上述練習，每次15 min，每日上午、下午各活動1 次。共干預2 周。

康復組在對照組基礎上采用早期康復干預。（1）床上坐起練習：將床頭抬高，鼓勵患者緩慢坐起，并維持坐姿每次20 min，每日2 次。（2）坐床邊椅上練習：輔助患者坐到床邊的椅子上，第1 次可坐30 min，之后可根據患者具體情況適當延長坐立時間，直至延長至每次90 min，每日2 次。（3）床邊站立練習：在對患者背部進行有效支撐的情況下，鼓勵其緩慢站立于床邊，第1 次維持10 min，之后根據患者具體情況可適當延長站立時間，每日2 次。（4）行走練習：在家屬或康復治療師的輔助下，鼓勵患者在病房內行走，根據患者具體情況決定其行走距離，每日2 次。（5）呼吸訓練：囑咐患者深吸氣后屏氣1 s，之后縮攏口唇，緩慢將氣體呼出，鼓勵其進行有效的咳嗽和主動呼吸練習，每次訓練10 min，2 次/d。（6）互動訓練：每日安排多種有趣的游戲，引導患者積極參與、互動，訓練患者的肌肉耐力和平衡能力，每次訓練20 min，每日2次，訓練時應加強對患者的保護，確保其安全。所有患者均于確診ICUAW 當日即開始進行康復訓練，共訓練2 周。

1.3 觀察指標

（1）采用英國醫學研究委員會（MRC）制定的肌力評價標準對患者進行四肢肌力評定，分別觀察患者肘屈曲、肩外展、腕伸展、踝背屈、膝屈曲、髖屈曲時的各肌群的肌力，各肌群肌力評分范圍為0～5 分，評分越高表示肌力越好，總分48～60 分表示四肢肌力正常，<48 分表示四肢肌無力[9]。

（2）采用日本TANITA 公司生產的MC-180 型生物電阻抗檢測儀對兩組進行肌肉重量測定，首先在電腦端輸入患者的姓名、性別、年齡等一般信息，患者赤足站立于檢測儀的相應位置，雙手握住手柄，手指分別置于相應的電極接觸點，此時無痛電流通過身體，根據身體各部位對電流產生的阻抗值評價各部位的身體成分，以四肢骨骼肌指數（ASMI）評價肌肉重量，ASMI 以四肢肌肉重量（ASMM）與身高（Ht）的平方之比來表示，即ASMI（kg/m2）=ASMM/Ht2[10]。

（3）于治療前后抽取患者晨起肘靜脈血6 mL，以3 000 r/min 的速度離心15 min，在室溫條件下靜置60 min 后收集血清，存放于-80℃冰箱內待測。使用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司提供的MR-96A型全自動酶標儀及配套試劑盒，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α 水平。并采用默賽飛Attune NxT 流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+含量，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料，如MRC、ASMI、炎性因子水平等，以（）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗，計數資料，如性別、原發疾病等，以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較

治療前，兩組MRC 評分、ASMI 比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組、康復組MRC 評分、ASMI 均較治療前顯著升高，且康復組上述指標均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較（）

表2 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較（）

2.2 兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，對照組、康復組治療后的血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均顯著降低，且康復組治療后的各項指標水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

2.3 兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較

治療前，兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于治療前，外周血CD8+含量低于治療前，且康復組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于對照組，外周血CD8+含量低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

3 討論

ICUAW 是ICU 重癥患者常見并發癥之一，早期發病率高，全身炎癥反應綜合征、廢用性肌萎縮、機械通氣及皮質類固醇藥物的應用是促進ICUAW 發生的重要因素[11]，近年來研究發現肌肉蛋白合成和降解失衡、炎癥因子異常釋放等因素均可導致肌肉萎縮和神經傳導障礙，促進ICUAW 的發生和進展[12]。ICUAW 患者肌萎縮明顯，肌力降低，神經反射減少，四肢癱瘓，增加了呼吸機脫機時間，對患者的運動功能和生活質量均產生了嚴重影響。臨床予以該病患者早期康復干預，有利于促進其肢體功能恢復，改善預后。國外有研究發現，臨床針對ICUAW 患者實施早期康復訓練干預，可增加患者的四肢、軀干肌肉力量，改善機體機能，降低致殘率[13]。

生物電阻抗法是評估人體成分的一種便捷、無創的方法，其是通過對人體細胞內水分和細胞外水分的測量估算體內脂肪、肌肉的重量，ASMI 為四肢肌肉重量與身高平方之比，是客觀評價不同身高患者骨骼肌重量的有效指標[14]。本研究結果顯示，康復組患者治療后的MRC 評分、ASMI 均高于對照組（P＜0.01），表明早期康復干預有利于增加患者機體的肌肉重量，改善其肌肉力量和肢體運動能力。本研究中，早期康復干預均于患者住院48 h 內血流動力學穩定后開始進行，訓練過程遵循嚴格的康復操作規程，并結合人體運動發展規律，從床上運動到床下運動，從靜態到動態，循序漸進，逐漸減少制動，增加主動運動，并根據患者具體情況調節運動的頻率、時間和強度，取得了良好的康復效果[15]。

作為一種免疫性疾病，ICUAW 發病機制復雜，免疫失衡在本病的發生和進展中具有重要作用[16]，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是反映機體免疫功能的免疫因子。本研究結果顯示，治療后，康復組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+含量低于對照組（P＜0.01），提示早期康復干預有利于促進ICUAW 患者免疫功能的恢復。分析其原因為，早期康復干預通過指導患者進行肢體被動、主動活動，增加了關節的活動度，有利于改善其肢體運動功能，避免關節畸形[17]。早期康復訓練可以促進肌肉蛋白質的合成，減少其分解，同時可以促進局部血液循環，增加肌細胞和神經的血液供應，提高神經-肌肉接頭的傳導能力和支配肌肉運動能力，防止肌肉萎縮和黏連。配合呼吸功能鍛煉可以改善患者的呼吸肌運動和肺功能，增加肺內通氣量，促進痰液排出，并有利于糾正其呼吸機呼吸模式，使其恢復正常的呼吸模式[18]。互動訓練通過有趣的游戲方式增加了患者參與活動的積極性，增強了患者的肌肉力量和耐力，改善了其平衡能力，同時其情緒也得到顯著改善，身體機能和呼吸功能的改善增強了機體免疫力，修復了機體的免疫功能紊亂情況。

ICU 重癥患者在其病程進展中多存在嚴重的炎癥反應，IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子可由膠質細胞、單核細胞、神經細胞合成與分泌，參與了神經、肌肉炎癥級聯反應的發生，可加重炎癥反應和神經損傷，并可影響肌肉蛋白代謝，導致肌萎縮，促進ICUAW 形成[19]。本研究結果顯示，治療后，康復組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.01），提示早期康復干預有利于抑制患者機體炎癥因子的高表達，這也可能是修復患者機體免疫功能紊亂的重要機制。臨床對ICUAW 患者予以早期規范化的康復訓練有利于激活分布于肌肉內的神經纖維，增加四肢肌肉張力，反饋性調節高級神經中樞，從而重建肢體的運動功能，改善肌無力癥狀。早期規范化的康復訓練還可以促進患者膈肌收縮，使其自主呼吸頻率增加，有利于其盡快恢復自主呼吸。

綜上所述，臨床對ICUAW 患者實施早期康復干預可以增加肌肉重量，改善肌肉力量和肢體運動能力，并可抑制炎癥因子高表達，修復機體免疫功能紊亂，具有較高的臨床應用價值。